StratificationinCardiacIntensiveCareUnitPatients.CircHeartFail.;14:e.（January84-96）.
背景：既往研究将休克前期定义为单纯性低血压或单纯性低灌注，而休克被定义为伴或不伴低血压的低灌注。此研究旨在评估心脏重症监护病房（cardiacintensivecareunit，CICU）患者入院时低血压和低灌注与死亡风险的相关性。
方法：我们分析了年至年梅奥诊所CICU收治的患者。低血压定义为收缩压90mmHg或平均动脉压60mmHg，低灌注为入院乳酸2mmol/L、少尿或肌酐升高。采用多因素logistic回归评估低血压和低灌注与院内死亡之间的关系。
结果：在例中位年龄为69岁的患者中，43.1%患有急性冠状动脉综合征，46.1%患有心力衰竭。单纯性低血压患者占16.7%，单纯性低灌注患者占15.3%，低血压合并低灌注患者占8.7%。在无低血压和低灌注的患者中院内死亡率为3.3%。与无低血压和低灌注患者相比，单纯性低血压、单纯性低灌注、低血压合并低灌注患者院内死亡风险逐步增加：单纯性低血压，9.3%[校正后比值比（oddsratio，OR）1.7，95%CI1.4~2.2]；单纯性低灌注，17.2%（校正后OR2.3，95%CI1.9~3.0）；低血压合并低灌注，33.8%（校正后OR2.8，95%CI2.1~3.6）（P0.）。单纯性低灌注患者的校正后院内死亡率高于单纯性低血压患者（P=0.02），而与低血压合并低灌注患者的差异无统计学意义（P=0.18）。
结论：低血压和低灌注均与CICU患者的死亡率增加相关。单纯性低灌注或低血压合并低灌注（典型休克）患者的院内死亡率较高。我们认为，休克前期应定义为不合并低灌注的单纯性低血压，而低灌注患者无论血压如何均可视为休克。
关键词：心力衰竭■院内死亡率■低血压■重症监护病房■休克
创新点：
●休克的经典定义是低血压合并低灌注，但对于单纯性低血压或单纯性低灌注患者的死亡风险知之甚少。此研究表明，两者都与院内死亡率增加有关；单纯性低灌注患者的校正后院内死亡风险与心原性休克患者相似。
临床意义：
●使用易于识别的临床标志物，包括血压和有创或无创血流灌注指标，临床医生能够快速识别与院内死亡率增加相关的休克前状态。
●早期识别临床上有失代偿风险的患者有助于改善治疗路径，预防发生如心原性休克等的危重状态。
缩写ACS急性冠状动脉综合征
CICU心脏重症监护病房
CS心原性休克
HF心力衰竭
SCAI心血管造影和介入学会
心原性休克（CardiogenicShock，CS）是血流动力学不稳定的状态，包括保留器官灌注的单纯性低血压，血压仍维持的单纯性器官低灌注和低血压合并低灌注。三者共同构成心原性休克的定义。早期发表的心原性休克相关临床试验要求入选患者存在低血压，这与心原性休克的既定指南定义一致，但尽管采取了试验干预，患者短期死亡率仍高达30%至40%。最新发表的共识强调，患者有低灌注表现即可定义为心原性休克，不一定需要合并低血压或心动过速。
单纯性低血压或单纯性低灌注的患者血流动力学状态较为稳定，为代偿性心原性休克，又称即将发生的心原性休克，或休克前期，此类患者可能会进展到经典的心原性休克。由于中间状态的诊断标准尚不确定，为患者的归类带来不确定性。尽管定义在更新，但休克前期的患者仍比血流动力学稳定的患者死亡风险更高。且无论患者的心肌是否有病理变化，低灌注预测患者预后的效力均优于低血压。制定广泛适用的休克前期和休克的标准，对于明确那些如未经及时有效治疗会进展到心原性休克的患者意义重大，且有利于深入了解已发表研究中代表性不足的这一患者群体。此外，制定不同血流动力学状态患者的相应标准有助于完善心原性休克定义和风险分层。
美国心血管造影和介入学会（SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions，SCAI）将心原性休克按照严重程度分为5期（从A到E）；心原性休克被定义为低灌注，低灌注也是SCAICSC期、D期和E期的必需标准；休克前期被定义为单纯性低血压或心动过速不伴有低灌注（B期）；任何需要干预的低灌注状态均为心原性休克。SCAICS分期能够很好的预测梅奥诊所CICU患者预后，SCAICS分期的升高与院内死亡率的增加有关。在本项研究中，心原性休克被定义为低灌注（不论是否合并低血压）（如CSC期、D期和E期），这样会导致在C期患者中观察到的死亡事件数低于预期，因此，低血压是否应该被纳入CS定义存有争议。
这项研究的目的是评估低灌注和低血压对未经筛选的CICU患者[伴或不伴急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）]发生院内死亡的预测作用。我们提出的设想是低灌注患者，不论是否合并低血压，院内死亡风险均增高，低灌注患者可以被定义为心原性休克。
方法
研究人群
本研究通过了梅奥诊所审查委员会（IRBNo.16-）审查，对患者造成的风险为最低，研究全程在患者知情同意条件下进行。所有作者均声明支持材料在文章的补充材料中可获取。从年1月1日到年12月31日之间我们连续入选了18周岁以上入住梅奥诊所圣玛丽院区CICU的患者。梅奥诊所CICU拥有16张床位，专门收治情况危急的心脏病患者。心脏手术后的患者和接受ECMO治疗的患者在另一个重症监护中心而非CICU接受治疗。为了将与CICU再住院相关的生存和治疗偏倚降到最小，所有患者均只记录和分析首次入院的数据。
数据来源
如前所述，我们主要记录了人口学、生命体征、实验室检查、临床和结局指标，以及住院期间治疗手段和治疗过程等。患者信息从电子病历中自动提取。生命体征、临床数据和实验室数据均来自于CICU入院后首次记录的数据或最接近CICU入院时记录的数据。CICU入院后的第一个小时内，每15分钟会记录一次生命体征。入院诊断采用国际疾病分类第九版诊断代码，记录于CICU入院当天和入院前或后一天；入院诊断不互斥，无法确定主要入院诊断。
急性生理与慢性健康评分（TheAcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHE）-IV预测的院内死亡和器官衰竭评分采用预先验证的电子算法，根据患者CICU入院前24小时的数据自动计算。任意一天的序贯器官衰竭评分（SOFA评分）≥3即被定义为非心血管系统器官衰竭。使用电子算法从病历中提取Charlson合并症指数（CharlsonComorbidityIndex）和患者的合并症。CICU住院期间的严重急性肾损伤被定义为血清肌酐比基线（入院时肌酐或最近1年内的肌酐，以较低者为准）升高一倍，血清肌酐增加至≥4.0mg/dL或患者开始透析。有透析病史的患者排除在本研究之外。
低血压或低灌注的定义
使用CICU第一小时的收缩压和平均动脉压数据来定义低血压（见表1）。低灌注被定义为入院时乳酸水平升高（＞2mmol/L）或入院24小时内发生急性肾损伤（定义为肌酐水平升高≥0.3mg/dL或前24小时尿量＜mL，具体见表1）。所有患者分为正常（既无低血压也无低灌注）；单纯性低血压；单纯性低灌注；低血压合并低灌注四类（见表1）。心动过速（见表1）单独考虑，因为在以前的研究中，心动过速没有被用来定义休克前期。
表1.低血压、心动过速以及低灌注的定义
术语定义低血压符合下列条件之一
入院时收缩压90mmHg入院1小时最低收缩压90mmHg入院时平均动脉压60mmHg入院1小时最低平均动脉压60mmHg低灌注符合下列条件之一
入院时乳酸2mmol/L入院24小时尿量ml入院24小时肌酐增加≥0.3mg/dl心动过速符合下列条件之一
入院时心率次/分入院1小时最大心率次/分入院时心率收缩压入院1小时平均心率平均收缩压分组定义正常
无低血压，无低灌注单纯性低血压仅有低血压，无低灌注单纯性低灌注仅有低灌注，无低血压休克同时有低血压和低灌注统计学分析
主要终点是全因院内死亡率；主要次要终点是CICU死亡率。分类变量以数字（百分比）表示，采用皮尔逊χ2检验对各组进行比较。连续变量以中位数（四分位间距）表示，采用Wilcoxon秩和检验对各组进行比较。在调整年龄、性别、种族、Charlson合并症指数（CharlsonComorbidityIndex）、APACHE-IV评分预测死亡率、入院诊断心脏骤停、血管活性药物的使用、主动脉内球囊反搏泵（intraaorticballoonpump，IABP）的使用、透析、冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入和机械通气操作等变量后，用Logistic回归来评估各种相关因素与院内死亡率之间的相关性；再将心动过速作为预测变量，重复该模型。利用ROC曲线下面积（AUC）来评估模型的分辨能力。双尾P值0.05被认为具有统计学意义。使用JMPPro14.1.0版本（SASInstitute,Cary,NC）进行统计学分析。
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