边缘型人格障碍在床上遇到可能是所有医生都恨头疼的一件事情，而目前对于边缘型人格障碍有循证证据的疗法DBT治疗是如何进行的？边缘型人格障碍又该怎样诊断？
四川省精神卫生中心精神科主任杨昆主任将为大家详细讲述，以下为课程实录：
一、边缘型人格障碍的表现
首先我们先说边缘型人格障碍是怎么来的。
其实边缘型人格障碍被认识的时间并不算长，上世纪60-70年代美国有个叫克恩伯格的精神分析师发现在临床上有一类患者有焦虑、抑郁、强迫等神经症的症状同时又合并了一些精神病症状比如精神分裂症，分裂样情感障碍等，好像介于两种疾病之间，因此便提出了边缘型人格的概念，并且促使了DSM-3有了边缘型人格障碍的诊断标准。上世纪90年代，Linehan医生发现边缘型人格障碍的核心问题为情绪失调。
边缘型人格障碍出现的原因和大部分精神类疾病相似，主要原因是生物（遗传性因素，父母有一方是边缘型人格障碍，情感更容易唤起并且不容易回到基线）和社会环境（童年缺乏关爱，家庭不良气氛等）等相互作用的结果。
边缘型人格障碍的表现比较多元化的但是主要以不稳定为核心这也是诊断边缘型人格障碍的要点。这些不稳定包括不稳定的人际关系，不稳定的情绪，不稳定的行为，不稳定的自我意向等。以不稳定的情绪为例，主要就体现在患者的情绪很容易激动，并且不容易平复，很小的一件事情就能发火，然后就做出一些过激的行为。
二、边缘型人格障碍的诊断与鉴别
DSM-5中，一共分了10种人格障碍，ICD-10中分了9种人格障碍。那么ICD-11马上就要发布了，其中关于人格障碍的分型也是趋向于DSM-5的标准。在DSM-5当中，将人格障碍分为了3类。那么每一类人格障碍都有其相似的人格特点。
根据DSM-5的诊断标准，如果以下几条出现超过5条，那么很可能就是边缘型人格障碍，另外就是人格障碍的病程一定是长的，比诊断抑郁症和焦虑症都要长，因为人格障碍是一个长期的表现，这也是一个很重要的鉴别诊断要点。
对于边缘型人格障碍的鉴别诊断也是非常重要的，其中最重要的就是边缘型人格障碍和抑郁症及双相情感障碍的鉴别诊断。因为边缘人格障碍也会出现抑郁，躁狂，焦虑的表现，给临床带来很大困难。但是我们要学会掌握疾病的核心表现。
边缘型人格障碍主要是一种情绪不稳定性的表现。拿天气来做一个比喻，抑郁症患者就相当于一直处在寒冬中的冬季，而边缘人格障碍就相当于正在晴空万里，但是突然乌云密布，下风下雨又下雪。
边缘人格障碍也会出现精神分裂的幻觉妄想症状，但是边缘型人格障碍的现实性表现的很好，也就是说他可以分辨这些这些是妄想和幻觉这和常见的精神分裂症幻觉妄想有明显的的区别，所以再询问病情的时候要仔细。
三、辩证行为疗法（DBT）是什么？
辩证行为治疗其实还是起源于认知行为治疗。该疗法的创始人，M.Linehan是一名心理学博士，同时也是一名边缘型人格障碍的患者，因此便在认知行为治疗（CBT）基础上进行改进，采取了类似哲学的思考和研究方式，发明了DBT，辩证行为疗法。在目前的一些研究当中，DBT疗法可以减少边缘型人格障碍的自杀，而且对于调整情绪有较好的效果
那么DBT的核心就是先要接受，然后改变，并且形成一种有效性的平衡。总结来说就是“接受不可以改变的，改变可以改变的，形成一种平衡”。这种改变更多的是效果评价，也就是说我这样做是否会有助于我的状态，而不是对错的评价。
下面给大家讲下在DBT治疗当中，常用到的4个技术：1、正念减压技术，2、情绪管理技术，3、痛苦耐受技术，4、人际效能技术。
1、正念减压技术
正念减压做的时候需要达到智慧心的状态，那么智慧心其实就是情绪心和理智心的交融状态。拿西游记举一个例子，情绪心就是情绪态的猪八戒，理智心就是循规蹈矩的唐僧，而智慧心其实就是孙悟空。
2、情绪管理技术
情绪管理技术实际上就是让患者学会管理自己的情绪，主要是接受自己的情绪状态。
3、痛苦耐受技术
痛苦耐受技术主要是改变患者的自我损伤行为，学会看待这些行为的利弊。常用的技术有立即停止（STOP）技术。比如对正在损伤自己的行为立即停止，然后然后观察自己的行为是否有助于帮助自己减轻痛苦。另外一种方法是通过改变自己的物理状态，来进行情绪的平复。比如说在自己情绪激动的时候进行冷水浴，进行运动，都是很好的方式。另外就是减轻损害自己的级别。也就是说如果你进行自残缓解情绪的话，能不能用大声叫喊替代等。
4、人际效能技术
人际效能技术主要是帮助患者完善人际交往能力，帮助患者了解人际交往的价值。
四、DBT临床实践与思考
首先根据要自杀的患者进行非自杀性自残（自杀）的结构式访谈，让患者了解自杀的危害
并且让他认识到自杀并不是唯一的解决方法，找到自杀的替代方法，虽然有一定伤害，但是相比自杀的行为相对轻一些，逐渐递减。
让患者接受自己边缘型人格障碍的事实，并且告诉患者有方法可以改变。方法是告诉患者一个坏消息的同时告诉他一个好消息。接受不能改变的，改变可以改变的。比如说告诉患者，你存在边缘人格障碍的问题，但是，这个是有办法改变的，DBT就是目前国际公认有效的方法。
另外，我想给大家说下我们医生面对边缘型人格障碍应该明确的一些问题。我觉得最重要的问题是给患者诊断边缘型人格障碍，不是为了给患者贴了标签，而是为了更好的治疗。
因为临床上这些患者很容易被误诊为抑郁症、双相情感障碍、焦虑症等等，实际上他们都是边缘型人格障碍。另外就是DBT治疗是一个长程的治疗方式，需要明确的告诉患者和家属。
最后，我想说，边缘型人格障碍的好转一定是医生，心理治疗师，患者家属，患者共同努力的结果，DBT的治疗方式主要也是让患者学会自我调整的一种方式，因此需要长时间的训练和认识，冰冻三尺非一日之寒，需要长时间的努力才可以实现治愈目标。
演讲者介绍
杨昆四川省精神卫生中心
主任医师，精神大科主任，心身一科主任，四川省心身医学专委会副主任委员、省老年心理理卫生专委会副主任委员、西部重性精神病专业委员会委员
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