医学之光
第58期
强迫的诊断与鉴别诊断诊断
从不同的诊断的体系来看CCMD-3和ICD-10都把强迫障碍作为一个独立的疾病类型最后归为神经症这个大类。DSM-IV将强迫障碍与恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、急性应激障碍及PTSD归入焦虑障碍一类；而在DSM-5中，可以发现强迫障碍作为一大类疾病单独排序，和焦虑障碍、抑郁障碍、精神分裂症等疾病都是平行关系，已经不属于焦虑障碍之中。从诊断体系的发展来看即从最初归类于神经症，之后归类在焦虑障碍，目前已从焦虑障碍单独分离出来。ICD-10在症状中强调自我的、抵制冲突的、不愉快感三个症状特点。从DSM-IV到DSM-5关于强迫障碍的诊断标准比ICD-10更精准，描述更详细，规定必须具有强迫思维或强迫行为，或者两者都有，强调这些观念或动作必须来自患者内心等特点。以DSM-5为例：1
强迫思维或者是强迫动作，或者两者都存在
强迫思维1）在病程中某一段时间体验的重复性的和持久性的思想、冲动或想象，会很不合适地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼；2）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念或想象，或者用其他思想或行动来中和它们。强迫动作1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（如洗手、排次序、核对）或精神活动（如祈祷、计数、默默重复字词）；2）目的在于预防或减少痛苦烦恼，预防某些可怕的事件或情境而进行这些精神、行为活动；然而这些精神、行为活动实际上并不能起到所设计的中和或者预防作用，实际上是明显过分的。注：孩子可能无法表达这些行为或精神活动的目的。2
这种强迫思维或强迫动作产生明显的痛苦烦恼，有时是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或学生）功能、或平常的社交活动或关系。
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此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药品、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接性生理效应。
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其他精神障碍的症状不能很好地解释这个疾病。
标注：自知力好或良好：患者认为强迫障碍相关信念明显或可能不是真的。自知力差：患者认为强迫障碍相关信念可能是真的。无自知力/妄想性信念：患者认为强迫障碍相关信念是真的。抽动相关：患者有现发的或既往的抽动障碍。注：许多有强迫障碍的个体有功能失调的信念。这些信念可以包括膨胀的责任感和高估威胁的倾向；完美主义和难以容忍不确定性；高估想法的重要性（如相信有被禁止的想法如同实施这些想法一样糟糕，之前对伤害的强迫观念）以及控制这些想法。有强迫障碍的个体对于设计他们症状的信念的自制力准确程度有所不同。许多个体具有好的或者良好的自知力（如个体相信，如果不检查门是否锁上30遍，房子肯定不会或很可能不会失盗）一些个体的自知力很差（例如，个体相信，不检查门是否锁上，很有可能会失盗），少数个体（4%或者更低）缺乏自知力/妄想信念（如果不检查门是否锁上30遍，房子肯定会失盗）。对于同一个强迫障碍患者，自知力可能发生变化。差的自知力与不良的预后有关。最多有30%强迫障碍患者终生患有抽动障碍。这一点在儿童期起病的有强迫表现的男性最为多见。与没有抽动障碍的个体相比，这些患者在强迫症状的表现、共病、病程、家族遗传模式方面有所不同。诊断特征：1
诊断标准A:强迫障碍特征性的症状是存在强迫思维和强迫行为
强迫思维是反复和持续的想法，重要的是强迫思维是不愉快的、非自愿的，是侵入性的、不需要的，而且在绝大多数个体身上导致显著的痛苦或焦虑。个体企图忽略或压抑这些强迫思维，或用其他想法、行动来中和它们。强迫行为（或仪式）是反复的行为或精神活动，个体感到被强迫思维驱使，或认为必须机械地遵守规则，因而不得不去执行。但绝大多数强迫障碍患者同时存在强迫思维和强迫行为。强迫行为通常作为对强迫思维的反应而实施。目标是减少被强迫思维所激发的痛苦，或防止所担心的事件发生。然而这些强迫行为与所担心的事件并无现实的关联。尽管一些患者可以通过强迫行为使得焦虑有所缓解，但强迫行为并非为了获得快乐。2
诊断标准B：强调强迫思维和强迫行为必须是耗时的或引起显著的临床痛苦或损害，才可诊断为强迫障碍。
诊断标准有助于将该障碍与普通人群中常见的偶然的侵入性思维或重复行为相区别(考试检查相关信息，检查锁门）。支持诊断的特征：常见的强迫思维和强迫行为的某些主题或者维度包括：清洗（污染的强迫思维和清洁的强迫行为）；对称性（对称性的强迫思维和重复，排列，数数的强迫行为）；被禁止的或被禁忌的想法（侵入性的、性的、宗教性的强迫思维及行为）；伤害（害怕自己伤害他人，反复检查的强迫行为）;一些个体难以丢弃物品及囤积物品，这是典型的强迫思维和强迫行为的结果。当有强迫障碍的个体面临那些激发强迫思维和强迫行为的情境时，会体验到一系列的情感反应。如许多个体体验到显著的焦虑，可能包括反复的惊恐发作。其他人报告有强烈的厌恶感。当实施强迫行为时，一些个体报告“未完成的”痛苦感或不适感，直到事情看上去、感觉上或听起来“正确”。有该障碍的个体通常回避那些能够激发强迫思维和强迫行为的人群、场所和事物。如担心被弄脏就避免去公共场所，减少接触污染源；担心伤害的侵入性想法的个体可能会回避社交活动。鉴别诊断
01
抑郁障碍
抑郁障碍患者可能出现强迫症状，强迫障碍也可能有抑郁体验。抑郁障碍的强迫症状可以随抑郁情绪的消失而消除，强迫障碍的抑郁情绪也会因强迫症状减轻而好转。如果两者都达到临床诊断标准，应给予两种诊断，同时治疗。02
广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍（GAD）患者主要表现为对日常生活中的事件的过分担心。焦虑障碍易与强迫障碍混淆，因为强迫患者往往伴有不同程度的焦虑，鉴别的关键是这种担心、焦虑、紧张的体验是否具有强迫观念的性质。GAD的内容往往不固定，而患者较少有强迫障碍患者的自我抵抗、强烈摆脱的特点，其他自主神经系统症状、运动行为方面的表现也可以鉴别。03
躯体形式障碍
主要表现为诸多躯体的不适感觉和个人主观的