浙江大学医院
标题：Laborepiduralanalgesiaandtheriskofpostpartumdepression:Ametaanalysisofobservationalstudies硬膜外分娩镇痛与产后抑郁的风险：一项观察性研究的荟萃分析心理后遗症是女性分娩后最常见的并发症之一。据研究统计，多达五分之一的产妇经历产后抑郁症（PPD）。PPD直接影响产妇的健康和安全,同时也对新生儿健康造成不利影响。PPD可由多种因素造成，如社会保障水平低、母乳喂养相关问题以及新生儿入重症监护病房等。目前的文献资料暂未能归纳所有与PPD相关的风险因素。尽管有研究报道分娩痛与PPD之间存在关联：分娩疼痛的强度与产后忧郁症严重程度之间存在正相关。但目前美国妇产科学院目前未将分娩痛视为PPD发展的危险因素。有学者发现硬膜外分娩镇痛（LEA）的实施可降低产后抑郁风险。严重的分娩痛引起强烈的精神压力刺激，从而导致产后精神心理并发症。然而，亦有其他研究的结果与该结论相矛盾。鉴于其他已知的PPD危险因素无法改变，明确某项低风险操作（如LEA）是否可以起到保护作用非常有必要。来自美国密歇根大学的JoannaKountanis等人对“硬膜外分娩镇痛与产后抑郁之间的关系”进行荟萃分析。该研究结果刊发于年11月JournalofClinicalAnesthesia杂志上。方法
检索筛选相关文章。纳入标准为：观察性研究、参与者为＞18周岁产妇、研究中评估PPD的方法通过指南认证（爱丁堡产后抑郁量表评分EPDS；贝克抑郁量表；精神疾病诊断与统计手册DSM）。排除标准为：研究中所采用的PDD评估方法未经认证；评估时间不明确；是否接受LEA操作不明确。
以研究LEA与PPD之间关联的价值为标准，采用NewcastleOttawa质量评估标准对入选研究的质量进行评价。因此，设计良好的研究可能被评估为“poor”，如果此研究不是为上述结果而设计。另外，由于本荟萃分析使用了未经调整的数据，因此在调整后的分析中适当控制多个混杂因素的研究也可能会被评为不佳。每项研究的NewcastleOttawa质量评估结果转换为医疗研究与质量标准AHRQ（good、fair、poor）。
统计分析
为了估计效应值，大多数研究报告了未调整的比值比和95%置信区间，或用于计算比值比和置信区间估计值的适当计数。如果文章中没有提供该效应值的话，直接联系作者以获得。
为了衡量LEA和PPD发生率之间关系，使用随机效应逻辑模型计算了未经调整的比值比。采用随机效应模型而非固定效应模型来解释研究之间的异质性，因为纳入的研究是在不同条件下进行的，纳入的样本量也不同。固定效应模型的应用是需要在相似条件下，效应大小相同的研究中选择，因此不适合本项分析。为了评估合并效应值大小和α=0.05的统计学意义，计算95%置信区间。我们使用Q统计量进行异质性检验，并计算了12统计量和相关的置信区间。在报告的比值比置信区间不对称的情况下，根据比值比和置信下限之间的距离重新计算上限。所有统计分析均采用综合荟萃分析3.3.版(Biostat,Inc.)。
结果
在年8月23日，年12月6日和年7月30日分别进行搜索之后，经检索筛选，共列入篇全文，搜索选择过程的流程图如图1显示（Figure1）。最终共计涵盖85,位患者的11篇文章符合纳入标准，各项研究具体信息如表一所示（Table1）。除了Wu等人的研究之外，其余所有研究均采用EPDS抑郁评分表对产后1年内可能发生的抑郁症进行筛查。不同的研究对产后抑郁症的诊断存在差异：有些研究使用EPDS评分≥10、12、≥12、6作为诊断标准；有的采用DSMIV级作为标准。其中9项研究为前瞻性观察性研究；Suhitharan等人的设计为回顾性病例对照研究；Wu等人的设计为基于人群的匹配性队列研究。没有进行LEA的研究采取了不同的镇痛模式，包括报告中未显示、NO、蛛网膜下腔阻滞、阴部神经阻滞、宫颈旁阻滞、助产支持、经皮电神经刺激、哌替啶、以及未采用镇痛方式。合并的未经调整的OR值1.03及95％CI（0.77，1.37）提示没有足够的证据得出硬膜外分娩镇痛（LEA）与产后抑郁（PPD）显着相关的结论,结果如图2所示（Figure2）。I2的估计值和95％不确定区间为37.48（0–69.25）。与其他质量评价赋值为“poor”的研究相比，Ding等人、OrbachZinger等人、Riazanova等人、Wu等人、Zhang等人的五项研究质量评价被赋值为“good”，这主要通过比较未经调整的OR的同类群组可比性及后续随访是否充分进行区分（Table2）讨论
该研究旨在分析产后抑郁与硬膜外分娩镇痛的相关性。结果显示硬膜外分娩镇痛未能提供预防产后抑郁的保护性作用。此结论与该荟萃分析列入的大多数研究结果相一致。由于PPD的复杂性及其进展性，几乎不可能充分控制所有已知的影响PPD预后的因素。许多可疑的危险因素未被列进多数研究，包括非妊娠相关压力、身体虐待或性虐待史、意外怀孕、母乳喂养困难/持续时间短/喂养停止等，这些因素若被列入统计，均可能改变LEA和PPD之间的统计学相关性。这种针对复杂性疾病研究的共同局限性导致分析结果可能的偏倚。鉴于各项研究对不同变量的调整存在差异，分析中有必要仅列入未调整的比值比。该研究的另一个局限性是其中五项研究根据AHRQ标准质量评价赋值为“good”，六项研究被赋值为“poor”。主要由于各组之间缺乏可比性，并且缺乏对失访研究对象信息的描述。尽管部分研究针对其主要结果进行了合理设计，或在调整后的分析中适当考虑了混淆因素，但未检测LEA与无LEA组间的差异。此外，该分析偏倚的一个重要根源是，除Nahirney和Orbach-Zinger的两项研究外，其余研究均未考虑产前是否已存在抑郁的情况。Nahirney等人的研究将妊娠期间爱丁堡产后抑郁评分量表（EPDS）评分≥13的产妇排除；而Orbach-Zinger等人虽然将孕期服用抗抑郁药的产妇排除，但未对剩余产妇在分娩前是否存在抑郁状态进行评估。为了更确切地评估LEA对PPD的影响，产妇在分娩前是否已经并存抑郁症状是尤为重要的。该研究的进一步局限性在于抑郁症诊断标准的差异。可想而知，如果所有研究都使用相同的诊断标准，则该分析的结果可能会改变。EPDS作为筛查工具，其值≥10表示极可能是轻度抑郁；≥13则表示极可能是重度抑郁，而可能轻度抑郁和可能重度抑郁之间又存在区别。此外，除两项研究之外，其余研究均仅对产后2月内是否产生抑郁症进行评估。而根据定义，产后抑郁症可能会在产后一年内发生。在产后2月内未经诊断出抑郁症的受试者可能在以后的某个节点EPDS评估结果转为阳性。观察性研究应包括对受试者的长期随访，以便更准确地评估某项干预措施对产后抑郁症发展的影响。总体而言，目前关于硬膜外分娩镇痛对产妇总体满意度和产后情绪障碍发展相关性的文献研究较少。关于此，进一步研究可针对以下方面：镇痛质量、硬膜外注药剂量、所用药物的种类、LEA操作的难易程度，以及麻醉医生与产妇的沟通等。此外，目前已有的研究对于患有精神病史的女性，排除或调整的标准也各不相同。有必要探讨LEA对这些高风险人群的影响，会得出新的发现。根据这项系统分析的结果，硬膜外分娩镇痛与降低产后抑郁症的发生风险无相关性。但是，该分析结论受各项研究质量的限制，需更大范围的、高质量的研究进一步探索，尤其可探讨与硬膜外镇痛相关的其他因素（而非仅仅是有或无）是否会对产后抑郁症的发生有影响。（翻译：孙丽洪审校：陈新忠徐丽丽）参考文献：
1.KountanisJ,VahabzadehC,BauerS,MuzikM,CassidyR,AmanC,MacEachernM,BauerM.Laborepiduralanalgesiaandtheriskofpostpartumdepression:Ameta-analysisofobservationalstudies.JClinAnesth.:.
（向滑动查看内容）
“产麻新谭”系列回顾：
点击标题，温故知新
.哪些危险因素和体格检查可以帮助预测困难气管插管？
.唾液皮质醇反映产妇分娩期间生理与心理应激水平
.临产后口服碳水化合物对产妇阴道分娩结局的影响
.罗哌卡因激活多重促凋亡和炎症信号通路可能导致硬膜外相关母体发热
.持续产后出血期间血栓弹力图对凝血功能的评估：一项回顾性队列研究
.病例报告：35岁女性剖宫产术中呼吸心跳骤停1例
.罗哌卡因激活多种可能触发产妇硬膜外相关发热的促凋亡和炎症信号通路
.应用生物电抗反应和动脉波形分析测量高危剖宫产术心输出量：一致性评估
.产科大量输血的发生率、增长趋势和危险因素
.产妇高尿酸血症作为预测剖宫产腰麻后低血压及子宫张力的一个标志：一项前瞻性观察研究
.瑞芬太尼PCA用于分娩镇痛：一项10年的回顾性研究
.迟发型重度子痫前期产妇的超声异常发病率及其与血清白蛋白和脑利钠肽的相关性
.一项病态肥胖产妇心脏结构与功能的超声心动图的研究
.基于体重计算的苯肾上腺素输注方案对剖宫产腰麻后低血压预防的量效关系
.间断催产素预处理对催产素诱导的离体人子宫平滑肌收缩力的影响
.预防性应用格拉司琼用于剖宫产腰麻后寒战：一项随机对照临床研究
.女性分娩过程中与麻醉效果不满有关的决定因素
.回收式自体血回输在产科是否可作为常规使用？
.超声评估足月分娩时麦芽糊精、加奶咖啡和橙汁的胃排空情况：一项非劣效性随机临床试验
.年英国麻醉医师协会指南：自体血回收用于围手术期血液保护
.产妇的硬膜外试验剂量：应该继续使用吗？
.磁共振成像测定孕妇右侧和左侧卧位对下腔静脉受压的影响
.椎管内麻醉与全身麻醉对剖宫产产妇生活质量的影响
.孕妇卧位时，左倾还是右倾对下腔静脉压迫最小？
.适用于妊娠期疑似肺栓塞的YEARS诊断流程
.产妇心跳骤停的临床特征和预后——一项美国多中心研究项目的数据分析
.产妇神经管闭合不全对围手术期麻醉管理和分娩镇痛的影响
.剖宫产术后鞘内吗啡镇痛时二氧化碳和脉搏氧饱和度监测的前瞻性观察研究
.硬膜外导管拔不出来，你遇到过嘛？
，腰段背部纹身产妇可以行椎管内分娩镇痛吗？
.足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究
.快速静脉滴注曲前列环素治疗产后重症肺动脉高压：一项回顾性观察性研究
99.疼痛的内源性调节在产后是否发生了改变？——产后辣椒素诱发的疼痛和致敏反应
98.足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究
97.妊娠期急性脂肪肝的诊疗进展
96.新生儿暂时性呼吸困难与剖宫产椎管内麻醉后低血压相关
95无适应症（可避免）的剖宫产全麻导致的不良事件和可能因素分析
94.高流量鼻导管通气与标准氧流量面罩通气对产科手术预给氧效果的比较：一项随机生理性研究
93.瑞芬太尼PCA分娩镇痛的安全性和有效性——来自RemiPCA安全网络的大数据分析
92.超声引导下L5-S1椎间隙分娩镇痛不改善产妇皮区阻滞的效果
91.比较依据WHO产程图与“张氏标准”在产程期间剖宫产率的差异：一项多中心，整群随机对照试验
90.血小板减少的危重患者预防性输注血小板是否可改善预后？：一项单机构的倾向匹配队列研究
89.比较硬脊膜穿破后硬膜外和传统硬膜外单次0.％布比卡因分娩镇痛的起效时间：一项随机临床研究
88.白细胞caspase-1活性在硬膜外相关产时发热中的作用
87.血浆和脑脊液中的炎性因子在围产期抑郁中的作用
86.硬膜外麻醉下紧急剖宫产手术时的体温、皮肤热损失和皮肤血流量
85.产时使用硫酸镁与产妇发热之间的关系：nbsp;一项回顾性的横断面研究
84.采用大量输血方案前后产后出血妇女输注新鲜冷冻血浆和浓缩红细胞的比例的变化-----一项回顾性研究
83.JAMA:椎管内分娩镇痛初产妇在第二产程即刻运用腹压改善母婴结局
82.重度子痫前期产妇剖宫产术中应用羟乙基淀粉是否影响肾功能
81.眼部超声检查在诊断重度子痫前期患者颅内高压方面的应用
80.通过超声心动图监测足月孕妇静息状态血流动力学变化并优化麻醉体位
79.产后出现的神经并发症——处理首先需要正确的临床思维
78.血管活性药物防治剖宫产腰麻后低血压有金标准了吗？
77.幼儿全麻暴露与学习和行为结局的相关性：一项出生人口群体调查
76.椎管内吗啡不能预防产妇意外硬脊膜穿破后头痛
75.硬膜外分娩镇痛与产后抑郁的关系
74.产妇体重指数与椎管内分娩镇痛
73.去氧肾上腺素居然松弛子宫平滑肌？！
72.鞘内重比重布比卡因-芬太尼或重比重布比卡因对自然分娩产妇子宫张力和胎心率的影响：一项随机对照试验
71.女性供血者的妊娠史增加男性输血者的死亡风险
70.瑞芬太尼PCIA与哌替啶肌注用于分娩镇痛孰优？——一项开放的多中心随机对照研究
69.超声引导下腰方肌阻滞在剖宫产术术后镇痛中的应用
68.连续硬膜外输注与程控硬膜外间歇输注用于分娩镇痛，会有怎样不同的分娩结局？
67.剖宫产术中自体血回输可减少围术期异体血输注吗？——也谈宁波的研究
66.脉压和颈动脉多普勒流速评估产妇的容量状态的可行性：一项前瞻性队列研究
65.苯肾上腺素持续输注与间断推注对肥胖产妇剖宫产术中恶心呕吐的影响
64.产后输血和出血是发生静脉血栓栓塞的独立危险因素吗？
63.腰麻药物中加入肾上腺素可以延长阻滞时间吗？
62.妊娠期的IL-6水平与新生儿大脑功能连接以及儿童期认知功能的相关性研究
61.硬膜外分娩镇痛到底对哺乳结局有影响吗？一项混合产次的前瞻性观察性队列研究给我们的提示
60.静脉泵注去甲肾上腺素对预防剖宫产腰麻低血压的作用
59.布比卡因脊麻分娩镇痛时，是否联合芬太尼对子宫张力和胎心率居然有不同的影响
58.罗哌卡因复合右美托咪定硬膜外分娩镇痛的EC50的研究
57.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（二）
56.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（一）
55.脉搏灌注变异指数可预测剖宫产腰麻低血压的发生
54.产妇脉压差值与硬膜外镇痛并发症发生率的关系
53.分娩镇痛的意愿及实际实施与产后抑郁的相关性：一项前瞻性的观察性研究
52.阴道分娩转剖宫产的产妇术前使用了催产素会导致术后催产素使用量增加
51.腰麻操作时，多高的手术台才是你的“Mr.Right”呢？
50.剖宫产术后实施TAP，局麻药剂量多少合适？
49.卡贝缩宫素与缩宫素用于预防剖宫产术后出血的不良反应对比研究：随机对照临床试验
48.去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在治疗剖宫产腰麻后低血压的量效关系研究引发的思考
47.硬膜外背景剂量间断注射的给药速度对分娩镇痛质量的影响
46.下腔静脉超声指导输液预防腰麻后低血压
45.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（下篇）
44.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（上篇）
43.一旦产程停滞决定剖宫产应立即终止催产素以减少产后出血
42.腰麻后产妇的中心体温降低是需要重视的问题
41.坐位与仰卧位下进行麦氏(Mallampati)分级，哪个能更好地预测困难气道？
40.剖宫产术前升温，有必要吗？
39.宫口开全后需要停硬膜外分娩镇痛吗？--第二产程硬膜外镇痛对产科结局的影响：一项随机对照研究
38.我们的静脉输液完美吗？
37.高位和低位硬膜外分娩镇痛的效果会有差异吗？
36.妊娠期腰痛:调查、管理及椎管内麻醉与镇痛的相关因素--一项系统性回顾分析
35.产麻新谭开篇辞--徐铭*
34.脊髓空洞症产妇分娩的麻醉和产科管理
33.中低收入国家面临的麻醉挑战：东非国家产科麻醉安全的横截面调查
32.食物胃排空时间由什么决定？原来是热量！
31.应用镁剂与产时母体发热发生率的相关性---一项回顾性横断面研究
30.左右脚趾灌注指数在预测剖宫产腰麻后低血压的不同作用
29.术中过敏反应发生后要停手术吗？
28.分娩镇痛-硬膜外芬太尼剂量对产后母乳喂养的影响
27.格隆溴铵对剖宫产脊麻后低血压发生率以及血管活性药物需要量的影响
26.镁可以降低产时发热的发生率吗？
25.去甲肾上腺素与去氧肾上腺素用于防治剖宫产腰麻低血压的效价比是多少?
24.自动单次输注和持续输注去氧肾上腺素用于预防剖宫产腰麻后低血压
23.治疗产后出血，新鲜冰冻血浆必不可少吗？--通过床旁粘度弹力图指导新鲜冰冻血浆输注治疗产后出血
22.产麻新谭之国庆中秋寄语
21.腹横肌平面(TAP)阻滞与切口浸润(WI)用于剖宫产术后镇痛效果的比较
20.液体治疗有效预防剖宫产术中腰麻后低血压？
19.产科椎管内阻滞并发颅神经麻痹？
18.血管活性药物在剖宫产腰麻中应用的研究
17.全身麻醉是剖宫产术后严重产后出血的独立危险因素？
16.布比卡因脊麻的剂量对胎头外倒转成功率的影响
15.手动控制去甲肾上腺素静脉泵注可以更好预防剖宫产腰麻期间的低血压的发生吗？
14.压力波形分析指导下产妇硬膜外穿刺针定位
13.如何识别子痫前期妇女妊娠相关中风的危险因素？
12.LANCET：早期应用氨甲环酸降低产后出血死亡率
11.腹腔灌注利多卡因可改善剖宫产术后镇痛：随机、双盲、安慰剂对照研究
10.右旋美托咪定能安全应用于产科麻醉吗？
9.产妇满意度：仅仅与镇痛效果有关吗？
8.剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态
7.间断静脉推注去甲肾上腺素预防剖宫产腰麻期间低血压：序贯法有效剂量研究
6.产麻新谭--开篇辞（三）
5.肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素吗？
4.“患者导向的镇痛剂量选择”在剖宫产术后镇痛的临床研究
3.产麻新谭--开篇辞（二）
2.椎管内分娩镇痛影响分娩结局吗？
1.产麻新谭--开篇辞
FINDME：
古麻今醉致力于传播最前沿、最专业、最具影响力的围术期医学知识。医院强强联合，紧跟围术期医学最新领域，云集国内外知名专家，及时将围术期医学的新动向、新知识、新技术进行传播。致力于打造国内领先的围术期医学专业信息科技平台。
招商
您的精彩由我们展示
古麻今醉主要开设了、、、、、、、、、、等栏目。医院、医药企业、各学会在合法、合规、内容可靠的前提下提供广告合作、视频直播、专栏冠名等多种形式的推广及市场传播服务，如果您有需要，欢迎联系我们！
城市合伙人
火热召集中
联系
-
潘老师:
“您的鼓励是对原创最大的支持！”
目前已+麻醉同道