医脉通导读
本项纳入超过项随机对照研究的meta分析显示，针对成年抑郁患者，药物联合心理治疗的疗效显著优于单用心理治疗或单用药物治疗，后两者疗效无显著差异。针对慢性及难治性抑郁的分析结果类似。可接受度即全因停药率方面，联合治疗及心理治疗均显著优于药物治疗。
基于上述结果，临床指南或应推荐联合治疗作为抑郁障碍的第一选择；由于可接受度更理想，视患者偏好而定，心理治疗的推荐等级或可高于药物治疗。
抑郁障碍已成为全球范围内重要的致残原因。药物治疗、心理治疗及药物联合心理治疗（以下简称「联合治疗」）均可有效治疗抑郁障碍，但疗效及耐受性孰优孰劣尚无定论，对临床开展循证学治疗带来了不确定性。
为更好地了解上述三类治疗手段的相对疗效及耐受性，有必要综合考虑来自所有高质量临床研究的直接及间接比较。此外，既往大部分随机对照研究存在种种问题，包括方法学偏倚、缺乏不同人群（如轻度抑郁vs.慢性或难治性抑郁）的具体信息、转归指标未纳入可接受度（acceptability）等。
研究简介在这一背景下，荷兰阿姆斯特丹自由大学PimCuijpers等开展了一项网络meta分析，比较了药物治疗、心理治疗及联合治疗针对成人抑郁的疗效及耐受性。本项研究1月10日在线发表于权威期刊WorldPsychiatry（影响因子34.）。
简言之，研究者系统检索了常用数据库中直接比较单用心理治疗及单用药物治疗、以及比较两者联用与单用其中一种治疗成人抑郁的随机对照研究。其中，「心理治疗」包括各种形式（如个体vs.团体）下开展的心理治疗手段，「药物治疗」包括治疗剂量下的各种口服抗抑郁药物；受试者均为符合现代诊断标准的急性抑郁患者，共病精神或躯体疾病者未排除在外。治疗及随访时长无明确要求。
研究主要转归指标为治疗有效，定义为治疗结束时抑郁症状评分自基线下降至少50%。其他转归指标包括治愈（抑郁症状评分减至特定界值）率及可接受度（全因停药率）。研究者还开展了一系列敏感性分析，具体设计及统计学分析方法详见研究原文，见文末文献索引（开源）。
研究结果本项分析共纳入了项研究，包含对比较；受试者共11,人，其中单用药物治疗组4,人，单用心理治疗组3,人，联合治疗组2,人，安慰剂组人，心理治疗+安慰剂组人。认知行为治疗（CBT）是入组研究中最常用的心理治疗，SSRI是最常使用的药物。大部分研究中，患者的抑郁程度为中到重度。
主要发现
配对meta分析中，联合治疗的有效率显著高于单用心理治疗（RR=1.25,95%CI:1.09-1.43）或单用药物治疗（RR=1.27,1.12-1.43），优势具有统计学意义。单用心理或药物治疗的有效率无显著差异（RR=0.98,95%CI:0.91-1.06）。
网络meta分析中，联合治疗在有效率（RR=1.27,1.14-1.39;RR=1.25,1.14-1.37）、治愈率（RR=1.22,1.08-1.39;RR=1.23,1.09-1.39）及症状减分（标准化均数差[SMD]：0.30,0.14-0.45;0.33,0.20-0.47）方面均显著优于单用心理治疗或单用药物治疗，优势均具有统计学意义。单用心理或药物治疗在有效率（RR=0.99,0.92-1.08）、治愈率（RR=1.01,0.93-1.10）及症状减分（SMD0.04,–0.09~0.16）方面均无显著差异。
可接受度方面，联合治疗（RR=1.23,1.05-1.45）及单用心理治疗（RR=1.17,1.02-1.32）均显著优于单用药物治疗。
此外，联合治疗的有效率显著高于心理治疗联用安慰剂（RR=1.30,1.06-1.59）及单用安慰剂（RR=1.47,1.20-1.75），而治愈率（RR=1.59,1.27-2.00）及症状减分（SMD0.43,0.10-0.76）显著优于单用安慰剂。
SUCRA分析中，联合治疗在有效（99.9）、治愈（93.0）及SMD（95.6）上的排名均明确最优。心理治疗在治愈（45.0vs.40.8）、SMD（43.5vs.29.1）及可接受度（63.2vs.17.4）上的排名显著优于药物治疗，而后者在有效上的排名显著优于心理治疗（54.2vs.49.6）。
进一步分析
敏感性分析的结果普遍显示，联合治疗的疗效优于单用心理治疗或单用药物治疗；后两者疗效无显著差异。
针对慢性或难治性抑郁的研究数量有限。现有结果显示，联合治疗的有效率显著高于单用心理治疗（RR=1.59,1.23-2.04）或单用药物治疗（RR=1.39,1.15-1.67），后两者无显著差异（RR=0.87,0.68-1.10）。
针对重度抑郁，联合治疗的疗效优于单用药物治疗（RR=1.45,1.10-1.89）；仅有两项研究比较了联合治疗及单用心理治疗。针对中度抑郁，联合治疗的疗效显著优于单用心理治疗（RR=1.19,1.05-1.37）或单用药物治疗（RR=1.23,1.09-1.41），后两者无显著差异（RR=1.03,0.94-1.14）。遗憾的是，针对轻度抑郁患者的研究数量过少。
长期疗效
配对meta分析显示，随访6-12月时，联合治疗的有效率显著优于单用药物治疗（RR=0.71,0.60-0.84）；其他两对比较未得到阳性结果。
然而网络meta分析则显示，随访6-12月时，联合治疗的有效率不仅显著优于单用药物治疗（RR=0.72,0.62-0.83），也显著优于单用心理治疗（RR=0.84,0.71-0.99），而单用心理治疗的有效率显著高于单用药物治疗（RR=0.85,0.74-0.98）。
结论本项纳入超过项随机对照研究的meta分析显示，针对成年抑郁患者，药物及心理联合治疗的疗效显著优于单用心理治疗或单用药物治疗，而后两者之间无显著差异。上述结果对于慢性及难治性抑郁患者同样成立。可接受度方面，联合治疗及心理治疗均显著优于药物治疗。无论从疗效还是可接受度出发，联合治疗可能均为最佳选择；从可接受度角度出发，单用药物治疗可能并非最佳选择。
本项分析存在某些局限性，如支持某些亚组比较的研究数量过少（如轻度抑郁）、大部分研究存在偏倚风险、未能体现药物之间的差异等。然而基于现有结果，指南或应推荐药物联合心理治疗作为抑郁的第一选择；由于可接受度更理想，视患者偏好而定，心理治疗的推荐优先级或应高于药物治疗。
文献索引：CuijpersP,NomaH,KaryotakiE,etal.Anetworkmeta-analysisoftheeffectsofpsychotherapies,pharmacotherapiesandtheir