医脉通编译，未经授权请勿转载。双相障碍患者常常受到抑郁症状的困扰，但抗抑郁药用于这一人群时应谨慎，尤其是应避免单药使用。欧洲精神医学学会（EPA）年线上年会的一场辩论中，与会专家进一步确认了这一观点。此外，专家建议筛查混合状态——针对此类患者，使用心境稳定剂（而非抗抑郁药）治疗更佳。这些专家还表达了对双相障碍患者长期使用抗抑郁药的担忧，并建议仅针对那些停用抗抑郁药后复发的双相患者长期用药。反对使用：「混合特征」是分界线辩论主席、西班牙巴塞罗那大学EduardVieta博士指出，抗抑郁药在双相抑郁治疗中的地位「可能是精神科最有挑战性的课题……尤其是在双相障碍领域」。一开始，Vieta询问了现场听众的态度，作为「基线」数据。名给出回应的听众中，有73%倾向于使用抗抑郁药治疗双相抑郁。作为反对将抗抑郁药用于双相障碍患者的一方，来自西班牙的IsabellaPacchiarotti博士指出，真正的问题并不在于使用的「利弊」，而在于「何时」及「如何」使用。双相障碍的三个时相中，抑郁是最难对付的，原因在于研究证据较少，抗抑郁药地位暧昧，meta分析结果存在分歧，以及当前获批药物的有效率不太高。此外，单双相抑郁的诊断标准基本相同，有效的鉴别诊断很重要，因为五分之一的单相抑郁患者罹患的实际上是未诊断出的双相抑郁。一些研究显示，某些关键症状或有助于识别双相抑郁，包括进食过多、睡眠过多、焦虑水平升高、精神病性症状及精神运动性症状等。年，国际双相障碍学会（ISBD）发布专家工作组报告，围绕抗抑郁药在双相障碍患者中的使用进行了讨论。本次辩论中的反方Pacchiarotti博士，以及支持使用抗抑郁药的正方、英国牛津大学GuyGoodwin博士均在该报告的作者之列。报告得到结论：当时针对此课题的证据在方法学上效力较弱，很大程度上在于随机安慰剂对照研究较少针对这一患者人群开展。因此，很多指南未考虑将抗抑郁药单药治疗作为双相障碍的一线治疗手段，但其中一些指南将其作为二线或三线治疗。该报告还指出，抗抑郁药仅应用于那些既往对抗抑郁药反应良好的患者，而抗抑郁药维持治疗可用于那些停用抗抑郁药后复发的患者。Pacchiarotti指出，自上述建议发布以来，情况未发生任何变化，抗抑郁药针对双相抑郁的疗效仍未得到证明。现在的问题并非抗抑郁药能否有效治疗双相抑郁，而在于是否有这样的双相抑郁患者亚组，使用抗抑郁药时会从中获益或受害。理解患者对抗抑郁药反应的异质性，关键在于单-双相谱系及维度的概念。既往研究显示，在单相抑郁症（MDD）和双相I型障碍之间，存在着一种伴混合特征的抑郁状态；双相II型和I型之间，存在着一种伴混合特征的轻躁状态。Pacchiarotti认为，抗抑郁药在双相抑郁治疗中的地位仍存在争议；未来有必要采用真实世界的入组标准，针对双相I型及II型患者开展短期及长期研究。从谱系角度出发，混合特征可视为使用抗抑郁药的「横截面」禁忌证。支持使用：把握指征，短期使用作为支持使用抗抑郁药治疗双相抑郁的一方，Goodwin指出，即便是病情稳定的双相障碍患者，也有大约50%的时间处于不同程度的抑郁状态中，故有效治疗抑郁事关重大。Goodwin及其同事开展的分析显示，双相障碍所造成的成本约为12,英镑（16,美元）/人·年；其中，30.6%为直接医疗成本，而68.1%为间接成本。疾病对于患者的影响之沉重，社会也能感受得到。Goodwin同意Pacchiarotti提出的单-双相谱系的概念，认为谱系内的所有患者均存在抑郁症状，差异在于躁狂症状的程度，包括易激惹。从症状角度出发，没有证据提示单双相抑郁在体验上存在质的差异。然而，随着双极性程度的升高，抗抑郁药的安全性直接关系到抑郁之外的其他症状。并且，共病可能让情况更加复杂化，如边缘型人格障碍或注意缺陷多动障碍。Goodwin认为，抗抑郁药比安慰剂有效，这一点几乎没有疑问；问题在于抗抑郁药的效应量大不大，以及这一效应量是否具有临床意义。既往研究中，抗抑郁药的效应量有大有小，但置信区间相当宽，提示变数很大。针对双相抑郁，唯一一种在统计学上显著优于安慰剂的抗抑郁药是氟西汀奥氮平合剂，但相关数据也有限。长期治疗方面，使用抗抑郁药维持治疗双相障碍的随机对照研究证据极少，不支持其长期使用。Goodwin指出，医生不应完全无视抗抑郁药，而应在确有临床需要的情况下使用，且使用时间越短越好。双相患者如果在停用抗抑郁药后复发，则应继续使用抗抑郁药。73%→88%辩论之后，现场听众再次投票。这次，名听众中支持使用抗抑郁药的比例升高至88%，剩余12%反对使用抗抑郁药。Vieta在总结中指出，使用抗抑郁药治疗双相抑郁应谨慎，但「该用的时候也得会用」。抗抑郁药单药治疗双相障碍不是很好的做法，尤其是双相I型患者；双相II型患者中可能会有一个亚组，抗抑郁药单药治疗或许可以接受，但他本人认为不是个好主意。此外，临床应谨慎筛查混合症状；一旦出现，则可能需要使用其他药物，如奥氟合剂。针对双相患者长期使用抗抑郁药则更加需要谨慎，但如果患者存在需要使用抗抑郁药的共病，我们也应有能力使用。
抗抑郁药治疗双相抑郁：来自STEP-BD的三个提醒
文献述评
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EuropeanPsychiatricAssociation(EPA)Congress.AbstractsDandD.PresentedJuly6,.信源：CautionUrgedforAntidepressantUseinBipolarDepression-Medscape-Jul13,.点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇