总结
传统的荟萃分析显示第二代抗抑郁药的疗效结果不一致。因此，我们做了一项综合治疗分析，包括直接和间接比较，以评估12种新一代抗抑郁药对重度抑郁症的效果。
方法
系统地回顾了随机对照试验(名参与者)从年11月30日,年,比较下列抗抑郁药物在治疗剂量范围的单相抑郁症急性治疗成人:安非他酮,西酞普兰,度洛西汀、酞,fluoxetine,fluvoxamine,milnacipran、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀,舍曲林、文拉法辛。主要结果是对分配的治疗有反应或退出的患者的比例。分析是在意向治疗的基础上进行的。
发现米氮平,酞、文拉法辛和舍曲林是明显更有效率比度洛西丁cacious斜面(优势比[或]1·39岁1·33岁·1·27日分别),fluoxetine(1·37岁1·32岁1·28日和1·25日分别),fluvoxamine(1·41岁1·35岁1·30日和1·27日分别),帕罗西汀(1·1·35岁1·30日27日和1·22日)、西(2·03,1·95,1·89和1·85,分别)。瑞波西汀的疗效明显低于所有其他抗抑郁药。艾司西酞普兰和舍曲林的可接受性最好，与度洛西汀、氟乌沙明、帕罗西汀、瑞波西汀和文拉法辛相比，停药次数明显较少。
解释:在临床上，常见处方抗抑郁药在疗效和可接受性方面存在重要差异，而艾司西酞普兰和舍曲林更适合。舍曲林可能是开始治疗成人中度至重度抑郁症的最佳选择，因为它在益处、可接受性和获得成本之间有最有利的平衡。
介绍
在过去的20年里，一些新的药物被引入治疗抑郁症，其中许多是结构相关的，并共享相似的推定作用机制。与他汀类药物预防冠状动脉事件一样，这些药物在疗效和可接受性方面的差异程度尚不清楚。此外，有些新药是所谓的“仿制药”(me-toodrugs)，与专利到期的现有药物在化学上相似，而不是在治疗方面取得真正的进步。系统的评论已经强调了第二代抗抑郁药在疗效上的一些差异。3-9我们报告了所有的随机对照试验，比较了12种新一代抗抑郁药在重度抑郁症急性期治疗中的疗效和可接受性。我们使用多种治疗方法荟萃分析,10也称为mixed-treatment比较分析或网络荟萃分析,可以从直接的数据集成(当治疗比较在一个随机试验)和间接的比较(当治疗对比试验结合结果eff时他们是如何与一个共同的比较器治疗)。我们的目的是提供一个对临床有用的综合治疗分析结果总结，可用于指导治疗决策。
在项目开始时，我们起草了一份研究方案，随后在我们机构的网站上免费提供给公众，然后进行最终的分析。此外，随着本文的发表，整个数据集将进入公共领域。在我们的分析中，我们只纳入了随机对照试验，比较了以下12种新一代抗抑郁药(安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那西泮、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、赛替林、文拉法辛)作为成人单极重性抑郁症急性期的单药治疗。我们排除了安慰剂组，目前和随机对照试验的妇女产后抑郁症。
为了确定相关研究，我们回顾了截至年11月30日的Cochrane协作抑郁、焦虑和神经症审评组对照试验注册(CCDANDTRstudies和CCDANCTR-references)。
我们要求制药公司、监管机构和研究人员提供所有可用的信息。评审团队中有两个人独立评审检索到的参考文献和摘要，评估数据摘要的完整性，并确认质量等级。我们使用结构化的数据抽象形式来确保每个研究的评价的一致性。调查人员被联系并要求提供数据，以补充原始文章的不完整报告。根据随机分配的充分性、隐藏性和致盲性，我们给予研究足够、不清楚或不充分的质量评级。13项在这些标准上得分足够或不明确的研究被纳入最终列表。
我们将急性治疗定义为8周的疗效和可接受性分析。14如果没有8周的数据，我们使用6-12周的数据(我们优先选择原始研究中给出的时间点作为研究终点)。应答率和退出率被选为主要结果，是对急性治疗疗效和可接受性报道最一致的估计。我们挑战ned反应患者的比例减少至少50%的基准分数汉密尔顿抑郁量表(HDRS)或内在蒙哥马利抑郁量表(MADRS),或在临床中得分非常大大改善或提高全球印象(CGI)在8周。当试验报告所有三种评级量表的结果时，我们使用HDRS结果。最后，我们将停止治疗(可接受性)定义为在治疗的前8周内，由于任何原因提前终止研究的患者数量(退出)。
除了内部和外部有效性外，我们还评估了剂量的可比性。因为我们无法压制任何明确挑战定义关于等效剂量的新一代抗抑郁药发表文献中,我们使用的调整ed版本之前发表classifi阳离子被Gartlehner和colleagues8(表1),我们使用这些信息来检测不平等的剂量,可能等于off等比较有效率cacy,并在敏感性分析中使用它，通过在治疗剂量范围内定义只有那些在预定义范围内使用类似剂量的研究。
我们选择二分法的主要结果主要是由于临床原因。我们使用了应答的患者数量和退出的患者数量，以获得治疗效果和可接受性的硬结果测量。我们使用有效率而不是连续的症状评分来进行疗效分析，使临床医生更容易解释结果。15当没有报道二分疗效结果，但提供了抑郁评分量表(如HDRS或MADRS)的基线评分、终点均值和标准差(SD)时，我们估计8周(范围为6-12周)对治疗有反应的患者数量。
给出了一种验证过的估算方法。在治疗意向基础上计算出16例治疗应答者:该分析基于随机分配的参与者总数，而不考虑原始研究人员如何分析数据。为了进行临床合理的分析，我们使用了保守的方法，并假设他们对治疗没有反应来计算失踪参与者的结果。
首先，我们做了两两的荟萃分析，通过综合使用随机效应模型来比较相同的干预措施，以纳入不同研究评估不同但相关的治疗效果的假设。17我们采用目测法研究森林样地统计异质性的可能性，以及I2统计量。19我们使用Stataversion9进行分析。其次，我们在WinBUGS(MRCBiostatisticsUnit,Cambridge,UK)中使用马尔可夫链蒙特卡罗方法在贝叶斯框架内建立了随机效应模型。我们对每项研究的每个治疗组的二元结果进行建模，并明确了进行不同比较的研究的优势比(or)之间的关系。这个方法结合了对任何一组治疗的直接和间接证据。我们使用p值小于0.05和95%CIs(根据CI是否包含null值)来评估显著性，并查看总体差异幅度的合理范围。20我们也评估的概率,抗抑郁药物是最有效率cacious方案,第二个最好的,第三个最好,等等,通过计算每个药物的或与任意常见的对照组相比,和计算迭代的马尔可夫链的比例每个药物或最高,第二高,等等。我们根据相同方法的可接受性对治疗进行了排名。
多元处理元分析背后的一个关键假设是，被分析的网络是连贯的——也就是说，关于同一比较的直接和间接证据除了偶然之外不会不一致。为了估计不一致性，我们计算了间接证据与直接证据的比值比，无论何时，只要一个共同比较器可以构建间接估计。我们将不一致性定义为直接证据和间接证据之间的不一致，95%CI排除1。最后，我们比较了12种抗抑郁药物的疗效。我们使用氟西汀作为参考药物来表达这些，因为在这12种抗抑郁药中，氟西汀是第一个在欧洲和美国上市的，并且在不同的两两比较中一直作为参考药物使用。
我们根据以下变量进行敏感性分析:剂量(只包括治疗范围内的研究)和归因(只包括未归因的研究)。为了研究赞助对结果估计的影响，我们进行了元回归分析。
资金来源的作用没有制药公司参与研究设计、数据收集、数据分析、数据解释、撰写报告或决定提交报告发表。所有作者都看到了
批准了手稿的最终版本通讯作者对研究中的所有数据有完全的访问权，并对提交发表的决定负有最终责任。电子搜索结果显示篇潜在相关研究，其中篇潜在符合条件的文章进行了分析。我们排除了个不符合资格标准的报告(图1)。我们从制药行业网站上确定了另外15个未发表的试验符合我们的荟萃分析。总的来说，我们使用了从年到年的项试验来进行综合治疗的荟萃分析。21-大多数临床试验(63%)在北美和欧洲进行(表2)。总体而言，名患者被随机分配到12种抗抑郁药物中的一种，并纳入了综合治疗荟萃分析。大约三分之二的参与者(64%)是女性。疗效分析纳入项(项研究)，可接受性分析纳入项(项研究)。研究的平均持续时间为8·1周，平均样本量为每组·8名参与者(范围9-)，62项试验每组至少有名参与者。85项研究为双臂试验;23个是三组试验，包括两种不同的积极比较和安慰剂;其中7项是多臂试验，涉及两种活性化合物在不同固定剂量和安慰剂;两个是三组试验，有三种不同的主动比较。61,62只有14项研究(比较除氟伏沙明和米那西普兰外的所有抗抑郁药物)随访时间超过12周。我们从纳入的42项研究的研究者那里获得了关于结果数据的补充信息。就临床特征而言，53项研究(名参与者)包括年龄在65岁或更年轻的个体(8个仅招募年龄大于65岁的个体，n=)，87项研究在门诊进行(7项在初级保健)。进入研究时，hdr-17的总体平均基线评分为23·47(SD4·27)，hdr-21的总体平均基线评分为25·72(4·62)，MADRS为30·09(4·64)。根据我们的质量评估，大多数试验被评为不清楚，只有12个试验被评为足够。图2显示了多疗法荟萃分析的合格比较网络。在12种治疗方法之间66种可能的两两比较中，42种直接在一个或多个试验中进行了疗效的研究，41种直接在可接受性方面进行了研究。我们进行了直接比较(表3)，结果显示艾司西酞普兰优于西酞普兰;西酞普兰优于瑞波西汀和帕罗西汀;米氮平高于氟西汀、文拉法辛;舍曲林优于氟西汀;文拉法辛高于氟西汀和氟伏沙明。这些结果来自42个独立的分析，没有对多重检验进行调整(即，大约2个CIs可能仅因偶然而排除1个)。对于辍学者，氟西汀比瑞波西汀耐受性好，西酞普兰比舍曲林耐受性好。
总的来说，异质性是中度的，尽管在大多数比较中95%CI包含了非常高或没有异质性的值，反映了在每对比较中纳入的研究数量较少。在直接比较的荟萃分析中，我们发现西酞普兰和瑞波西汀(I2=85·0%)、艾司西酞普兰和氟西汀(I2=82·7%)的I2值高于75%。在这两种情况下，只有两项研究被纳入meta分析。
图3总结了多种治疗的meta分析结果。酞、米氮平、舍曲林、文拉法辛明显不能更有效率比度洛西丁cacious,fluoxetine,fluvoxamine,帕罗西汀和瑞波西汀(尽管不太清楚以ts与酞指出与舍曲林,文拉法辛,和米氮平与度洛西汀和fluvoxamine,可信度区间或略高于1)。西是明显不能有效率cacious低于所有其他11抗抑郁药。这些发现来自于66次同时比较，大约有3个具有统计学意义的发现可能只是偶然的。在可接受性方面，度洛西汀和帕罗西汀的耐受性不如艾司西酞普兰和舍曲林;氟伏沙明的耐受性低于西酞普兰、艾司酞普兰和舍曲林;文拉法辛的耐受性不如艾司西酞普兰;瑞波西汀的耐受性不如许多其他抗抑郁药，如安非他酮、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟洛西汀和舍曲林;艾司西酞普兰和舍曲林的耐受性优于度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀(图3)。
小方医