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我家猫猫膀胱炎反反复复发作三四次了，有朋友说可以使用抗抑郁的药物，这个方法靠谱吗？
膀胱炎跟抑郁症有什么关系？
不得不说，可以想到用抗抑郁药物来治疗膀胱炎，肯定也是做了功课的，那这个方案可不可行，靠不靠谱，看完今天的文章就知道啦~
自发性膀胱炎不是个单纯的泌尿系统问题
医院~一年，猫下泌尿道疾病病因分布
图自：文献6
自发性膀胱炎（FelineIdiopathicCystitis，FIC）临床表现主要以血尿、尿淋漓、排尿疼痛、不当排尿为主，是发病率及复发率都很高的下泌尿道疾病，但他可不单纯是一个下泌尿道问题哦！
有复杂的成因和影响
FIC与神经内分泌系统、肾上腺、膀胱之间有着复杂的相互作用关系。
有学者甚至建议将其改名为“潘多拉综合征”，以引起人们对其背后复杂成因及影响的重视，而不是单单局限在下泌尿道。
FIC中枢神经系统的改变与交感神经系统活动的增加有关
图自：sofiavetclinic
需要长期管理避免复发
对自发性膀胱炎不了解的铲屎官，嗯~肯定没有好好看猫研所的科普哦，当然了，也说明你很幸运，小主子健健康康，没有跟这个问题有交集。
自发性膀胱炎真的是让铲屎官跟医生都比较头疼的一个问题，甚至是国外导致猫猫被安乐死的一个原因——一时的控制症状简单，要保持长期的不复发，就难了。
至今自发性膀胱炎的长期管理，对大多铲屎官来说仍然是一个挑战。
详细病理及诊治猫自发性膀胱炎（病理篇）
图自：icatcare
回归正题~
FIC反反复复，可不可以用抗抑郁药物？
目前压力、焦虑被认为是自发性膀胱炎的重要的诱发因素之一，涉及到神经内分泌等一系列的异常，是一种应激导致的“神经病”。
因此理论上来说，是可以的，抗抑郁的药物有可能会起到一些作用。
目前自发性膀胱炎的治疗还没有一个最优解，但首选的药物一定不是精神类药物。
图自：FelineIdiopathicCystitis
JodiL.Westropp等人认为“使用三环类抗抑郁药物及相关药物应为安乐死的一种替代方案，仅在其他治疗无效时使用”。
也就是说，你已经做了其他各种尝试，治疗效果都不理想，猫猫病情反反复复，实在是没什么太好的办法啦，甚至想放弃治疗，那么抗抑郁药物，姑且一试吧。
首次发病的FIC猫猫不建议使用精神类药物哦；
而且短期应用此类药物并不一定对FIC猫猫的临床有明显改善。
哪些相关药物可以尝试，有什么风险？
目前最新的书籍及相关回顾性分析，均将抗抑郁药物列入了自发性膀胱炎药物治疗的辅助治疗当中，认为其可能对一些猫猫来说是有益的尝试。
被报道的可用于猫猫自发性膀胱炎的抗抑郁药物有阿米替林、氯米帕明、氟西汀。
存在争议的阿米替林
阿米替林，一种三环类抗抑郁药物，可以阻断去甲肾上腺素和血清素在脑部的再摄取。
具有抗胆碱能、抗炎、镇痛等功效。可用于治疗犬猫的慢性焦虑症，包括犬强迫性障碍、分离焦虑，猫的强迫性障碍、精神性脱毛症，也被用于猫自发性膀胱炎的治疗。
年一项研究对12只严重复发性膀胱炎的猫猫应用阿米替林进行长期治疗，研究者认为阿米替林成功改善了15只治疗猫中9只的严重复发性IC的临床症状，但此研究无对照组，且一些猫猫在治疗过程中出现了嗜睡、体重增加等情况。
KrugerJM等人年的研究将31只有下泌尿道疾病症状的猫猫随机分为阿米替林治疗组和安慰剂组，给药7天，两组猫猫从血尿到恢复的可能性和时间没有明显差异，甚至阿米替林组症状复发要早于安慰剂组，但两组治疗后3周或3周以上复发的风险相似。研究者认为这种结果可能与给药剂量、给药疗程短有关。同样一年的研究认为短期阿米替林给药并没有起到有益效果。
图自：bluepearlvet
事实上，综合现有的文献资料来看短期使用阿米替林并没有特别突出的效果，甚至还可能增加复发风险；但仍有研究者认为其可能有助于一些猫猫改善临床症状，推测长期用药4周以上或更长时间效果可能是积极的，但还需要更多研究。
氯米帕明、氟西汀也仍需研究支持
同类药物氯米帕明被认为在猫有更好的耐受性、氟西汀被认为可以改善环境改变后猫猫的不当排尿，但也仍需要更多的研究支持。
服用时，有什么注意事项吗？
三环类抗抑郁药物可能引发嗜睡、恶心、体重增加、尿潴留等不良反应。
长期用药突然停止可能会出现戒断综合征，因此在长期治疗使用过程中如无效，应逐渐减量而不是立即停药，有心脏病、肾病的猫猫慎用。
FIC的护理的建议
（1）去除家里可能的应激因素，环境丰容。不知道怎么丰容的
提高猫咪生活质量，从最易上手的7步开始
（2）增加饮水，控制体重，最好湿粮喂养。
（3）可以的话，急性发作时止疼（遗憾的是可能国内并没有合适的止疼药）
（4）警惕猫猫出现尿道完全阻塞！！！这个是要命的事！一定要注意！
（5）陪伴是良药
图自：thesprucepets
更详细的猫自发性膀胱炎（诊断治疗篇）
最后再提醒下，抗抑郁药物对于FIC可能有作用，但只有在反复发作的严重自发性膀胱炎病例中才建议尝试哦。
而且要评估小家伙的身体是否适合这种方案，一定要在医生的指导下用药！严格遵医嘱！
你家猫猫夏天尿量变多了吗？
//////////资料来源：
[1]KrugerJM,ConwayTS,KaneeneJB,etal.Randomizedcontrolledtrialoftheefficacyofshort-termamitriptylineadministrationfortreatmentofacute,nonobstructive,idiopathiclowerurinarytractdiseaseincats.JAmVetMedAssoc;:-
[2]Kraijer,M.,J.Fink-Gremmels,andR.F.Nickel."Theshort-termclinicalefficacyofamitriptylineinthemanagementofidiopathicfelinelowerurinarytractdisease:acontrolledclinicalstudy."Journaloffelinemedicineandsurgery5.3():-.
[3]Chew,D.J.,etal.“AmitriptylineTreatmentforSevereRecurrentIdiopathicCystitisinCats.”Javma-JournalofTheAmericanVeterinaryMedicalAssociation,vol.,no.9,,pp.–.
[4]Gunn-Moore,Danielle.“August’sConsultationsinFelineInternalMedicine.”ElsevierNorth-Holland,Inc.,.
[5]Ramsey,IanK.BSAVASmallAnimalFormulary..
[6]Piyarungsri,Kakanang,etal.“PrevalenceandRiskFactorsofFelineLowerUrinaryTractDiseaseinChiangMai,Thailand.”ScientificReports,vol.10,no.1,,p..
责任编辑：螺蛳粉
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇作者：JamesPhelps,MD
Baker先生罹患抑郁，你给他开了舍曲林50mg/d。2周后，症状无改善，于是你把剂量加到了mg/d。又过了4周，症状仍完全无改善。此时，你有以下七个选择：
1.继续原剂量（mg/d）治疗，观察4-6周。
2.将舍曲林加量至mg/d。
3.联用一种能完全接管抗抑郁治疗任务的药物，若症状有改善，则减停舍曲林。
4.同3，若考虑症状改善为舍曲林与增效药物的协同作用，则保留舍曲林。
5.换用另一种抗抑郁药。
6.进行遗传药理学检查，根据结果确定下一步行动。
7.换用另一种抗抑郁治疗手段（如心理治疗、重复经颅磁刺激rTMS）。
鉴于Baker先生对舍曲林治疗完全无反应，很多精神科医生可能会选择更换抗抑郁药（选项5）；如果患者有机会接受心理治疗，也可以考虑（选项7）；还有一些医生会将舍曲林加量至mg/d（选项2）。哪种做法最常见？至少我们可以说，换药是很常见的：近期一项针对初级医疗的研究显示，患者在前往精神专科就诊之前，平均使用过3种抗抑郁药[1]。
事实上，基于对此前一项meta分析的更新[2,3]，换药可能并不优于继续使用舍曲林mg/d4-6周。有研究者指出，这些meta分析的统计学效力有限，不足以检测出换药的优势，目前得到的仅仅是「非劣效」[4]。然而，目前我们所看到的是两者疗效相当。上述结果提示，继续使用舍曲林mg/d4-6周（选项1）或许也可以考虑。
另一方面，我的一位同事指出：「增加药物剂量不仅仅给了患者更多的药物，同时也给了患者抗抑郁治疗中最重要的成分——希望。」[5]事实上，无论是抑郁还是双相障碍，无论是患者还是医生，希望都是至关重要的治疗成分！当然对于一些患者，你也可以通过在学术层面上与患者沟通，使其在维持原剂量的情况下抱有希望。
很多患者从遗传药理学检测（选项6）中获益。对于Baker先生而言，这一手段是否有价值。看上去，对于舍曲林而言意义不大。临床遗传药理学应用联盟（CPIC）指南并不推荐基于遗传药理学检测结果调整舍曲林剂量，即便是那些占一般人群2%-30%的CYP2C19超快代谢者[6]。
在原抗抑郁药的基础上联用增效药物（选项4），通常适用于那些对抗抑郁药产生部分应答且耐受良好的患者。然而，Baker先生完全没有产生应答。此种情况下考虑增效治疗的唯一理由是，Baker先生在使用舍曲林前已存在自杀观念，而治疗未改善这一症状。如果自杀观念在抗抑郁药治疗后出现，则应考虑药物所致混合状态，并快速减停抗抑郁药。
一旦患者存在自杀观念，可考虑使用低剂量的锂盐，此举有助于降低自杀风险而非完全消除[7]。本文作者曾见过使用锂盐mg后自杀观念即显著改善的个案，即便其心境并未改善。如果锂盐也能改善其抑郁症状，随后你可以考虑如何调整舍曲林。
回过头来，「如果治疗无效，质疑你自己的诊断。」在采取下一步行动前，确定Baker先生罹患的是真正的单相抑郁症。最初诊断时，你或许已经排除了双相障碍的可能性；此时，你需要再排除一遍，而且可能需要深入探究躁狂之外的一些标记物：家族史？起病年龄？病程（抑郁是否具有明确的发作性）？治疗应答（治疗初期有效，随后快速消失）？然后，如果你和Baker先生能从选项1中获得希望，多考虑一下这个选项。
信源：JamesPhelps,MD.FirstAntidepressantNotEffective?7OptionsandaReminder.PsychiatricTimes.Apr4,
参考文献：
1.PhelpsJR,JamesJ3rd.Psychiatricconsultationinthecollaborativecaremodel:The"bipolarsieve"effect.MedHypotheses.;:10-16.
2.BschorT,KernH,HensslerJ,BaethgeC.SwitchingtheAntidepressantAfterNonresponseinAdultsWithMajorDepression:ASystematicLiteratureSearchandMeta-Analysis.JClinPsychiatry.;79(1).pii:16r.doi:10./JCP.16r.
3.BschorT,BaethgeC.Noevidenceforswitchingtheantidepressant:systematicreviewandmeta-analysisofRCTsofa
核心信息
难治性抑郁（TRD）并非一个确切的诊断，而是一种针对抑郁症患者纵向病程的描述；不同患者的难治级别不同，治疗上也不应一刀切，只有一部分患者达到需要联用第二代抗精神病药（SGAs）的程度。
SGAs增效治疗抑郁症时，所需要的剂量往往仅为治疗精神分裂症或躁狂时的四分之一到一半，且通常可在1-2周内带来症状的改善。
短期研究中，联用抗精神病药治疗抑郁症的伤害需治数（NNH）为8-20，5%-12%的患者因无法耐受不良反应而脱落，这一比例显著高于抗抑郁药单药治疗。
不同抗精神病药在副作用方面「各有所长」，如阿立哌唑常导致静坐不能，喹硫平常导致镇静，奥氮平常导致体重增加，且相当常见，发生率甚至达到50%，选药时应结合患者个人情况加以考虑。
治疗时长是长期风险的一个关键因素。如确需长期治疗，体重及代谢指标务必认真监测；联用SGAs的第一年内即有迟发性运动障碍（TD）的报告，不可掉以轻心。
尽管联合SGAs的收益可能相当显著，但其应用仍应局限于对多种抗抑郁药单药治疗应答不佳者，以及各种真正需要快速起效的情况（如住院患者、伴精神病性症状、症状持续加重）。
年，SSRI类抗抑郁药氟西汀上市，拉开了新型抗抑郁药时代的大幕。然而，伴随着抗抑郁药临床应用的日益广泛，治疗效果不佳的问题也愈发突出；并且，早期的治疗应答情况可以在很大程度上预测此后治疗的效果。例如，若第一种抗抑郁药治疗无效，患者换用第二种药物后仍无效的可能性高达60%；尝试4种药物治疗后，仍有30%的患者处于抑郁状态。
一些专家及学术机构认为，若患者先后使用两种抗抑郁药足量足疗程治疗无效，则满足难治性抑郁（TRD）的最低标准。针对此类患者，联用第二代抗精神病药（SGAs）增效治疗在临床中较为常用。
一篇发表于PsychiatrClinNAm的文章中，MichaelE.Thase博士针对这一治疗策略的利弊进行了分析。
关于TRD
首先，很多医生认为TRD是一个诊断实体，即一名患者要么满足TRD的诊断标准，要么不满足。然而，TRD患者的病史及实际应答情况千差万别，不可一视同仁。
例如，A患者对两种SSRIs先后治疗6周应答不佳，B患者连续使用四种不同种类抗抑郁药治疗12个月应答不佳，其难治性的「成色」是不同的，后续治疗方案差别也很大：A患者不适合立即使用电休克（ECT），而对于B患者而言，ECT可能是一种理想的选择。
事实上，TRD不应被视为一种诊断，而是一种针对抑郁患者纵向病程的一个描述。因此，TRD的治疗也应分级：有的患者可以继续换用不同机制或比较老的抗抑郁药，有的需要联合两种不同机制的抗抑郁药，而有的已经到了需要联合SGAs的程度。这是本文讨论的前提。
换药，还是联用？
面对TRD患者时，仍然需要强调的是：不要急着上「猛药」，先回顾TRD这一判断的准确性，确保患者既往治疗真的达到足量足疗程，服药依从性良好，也没有使用大量的酒精或药物。尽管很多新型抗抑郁药并无严格意义上的量效关系，但一般而言，如果患者能够耐受，加量至说明书中的最大剂量往往有用。如果难以确定当前治疗是否足疗程，一种保守但非常合理的方法是，再用两周。
如果能做的都已经做了，但该抗抑郁药似乎确实无效，此时通常需要视患者对该药的耐受程度而定：
如果只能勉强耐受甚至更差，那么很简单：直接换用另一种不同的抗抑郁药。
如果耐受性尚可，且患者多少有些改善，那么相比于换药，联用另一种药物似乎更为合理：不仅可以延续已经取得的少许治疗效果，还可以避免减药及换药过程中「节外生枝」。
STAR*D研究共探讨了5种增效策略，包括三种非抗抑郁药（丁螺环酮、锂盐及甲状腺素T3），以及两种抗抑郁药（安非他酮、米氮平）。
至于换药和增效治疗哪个更好，这个问题很难回答；即便是STAR*D这样的大型研究，似乎也没能给出明确的答案。尽管数据显示，增效治疗的患者较换药者更容易缓解，但前者的抑郁症状及不良反应本身就较轻，这些因素都是后续更好治的预测因素。不过，联用药物的过程比换药更快捷；在疗效相当的情况下，快捷、机动性强也是一个重要的优势。
联用SGAs：起效快速，疗效确凿
事实上，早在上世纪六七十年代，人们就已经尝试过在TCAs及MAOIs的基础上联用第一代抗精神病药。然而，这一做法很快在八十年代失宠：人们发现，心境障碍患者似乎尤其容易出现迟发性运动障碍（TD）。同一时期，人们发现联合甲状腺激素或锂盐相对安全一些；到了90年代中期，SSRIs开始联用TCAs及安非他酮。
随着第二代抗精神病药的上市，之前「抗精神病药不应用于治疗非精神病性障碍」的观点逐渐改变。其中，有关氟西汀联用奥氮平的研究尤其具有影响。此后十多年，抗抑郁药联合抗精神病药可能已经成为使用最为广泛的增效治疗组合。目前，已有四种SGAs拥有多项阳性随机安慰剂对照研究证据，分别为阿立哌唑、喹硫平、奥氮平（均获FDA批准用于抑郁症增效治疗）及利培酮；此外，依匹哌唑也凭借两项阳性结果研究获FDA批准。
用于抑郁症增效治疗时，前四种SGAs的起效均较快，一般在1-2周内，且所需剂量一般仅为治疗精神分裂症或躁狂时的四分之一至一半。因此可以判断，这些药物协助抗抑郁的疗效似乎与其抗精神病疗效并不直接相关；并且，这四种SGAs从结构及药理学效应上存在显著差异，提示增效抗抑郁可能是SGAs共同的药理作用。目前，齐拉西酮也获得了阳性结果，而针对卡利拉嗪的一系列研究也即将结束。
短期联用SGAs：耐受性
因不良事件停药是目前常用的一种耐受性指标。一项纳入了16项RCTs的meta分析显示，SGA增效组中有9.1%因无法耐受不良反应而停药，这一比例在安慰剂组中为2.3%，两组差值为6.8%，伤害需治数（NNH）为14。这一停药风险略高于常规一线治疗（NNH15-25），与STAR*D研究中TCAs及MAOIs组的停药率相当。
周新雨等开展了一项系统综述及网络meta分析，共纳入了来自39项研究的耐受性数据，其中包括17项RCTs。结果显示，使用阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮增效治疗的抑郁症患者因不良事件脱落的风险大致相当。相比于安慰剂，阿立哌唑及利培酮的脱落比值比（OR）为2.5，奥氮平为3.4，喹硫平为3.9。若假设抗抑郁药联用安慰剂的脱落率为2%-3%，那么抗抑郁药联用SGAs的脱落率则在此基础上增加5%-9%。这一结果也与既往Nelson等开展的研究结果基本一致。
此外，周新雨等开展的研究的一个重要特点，在于能够将SGAs增效治疗与其他增效治疗的耐受性进行比较。尽管这种间接比较存在偏倚风险，但其结果已足以看出，联用SGAs增效的耐受性似乎劣于其他增效方案，如甲状腺激素、锂盐、神经兴奋剂及安非他酮。
尽管不同SGAs增效治疗的整体脱落率无显著差异，但具体到各种副作用，差异则相当明显。简言之，静坐不能及不安是阿立哌唑及依匹哌唑增效治疗最常见的不良反应，镇静是喹硫平最常见的不良反应，而食欲及体重增加则是奥氮平最常见的不良反应。
如果基于不良事件的数量而非脱落情况计算NNH，那么耐受性数据会不太好看。例如，使用喹硫平治疗的患者中，有一半在治疗第一周可出现不同程度的镇静或日间嗜睡，而安慰剂组＜10%，此时NNH可以达到3。使用阿立哌唑增效治疗时，静坐不能及不安的汇总发生率为33%，而安慰剂组＜5%，NNH为4。很显然，联用SGAs增效的耐受性数值取决于所使用的定义。相当一部分患者可能因为联用SGAs而出现种种副作用。
绝大部分SGAs具有体重增加的副作用，而治疗短期内的体重增加可预测日后的代谢副作用（如肥胖、血脂异常及糖耐量受损等）。因此，代谢副作用也成为药物选择的一个重要的参考因素。值得庆幸的是，相比于其他指标，测体重十分便捷、准确且便宜。汇总数据显示：
奥氮平与氟西汀联用增效治疗10周，平均增重为4.2kg。
经过6周的双盲治疗，阿立哌唑组平均增重为1.1kg。
经过8周的双盲治疗，喹硫平组平均增重为0.9kg。
经过4-6周的双盲治疗，利培酮组平均增重为1.3kg。
经过6周的双盲治疗，依匹哌唑组平均增重为1.5kg。
长期联用SGAs：耐受性
目前，仅有两项维持期（随访6个月）安慰剂对照研究对SGAs增效治疗抑郁症进行了探讨，其中一项针对西酞普兰+利培酮，另一项针对氟西汀+奥氮平。
西酞普兰+利培酮的研究中，名对西酞普兰单药治疗应答不佳的患者联用0.5-2mg/d利培酮开放标签治疗4-6周，其中名应答者进入随机安慰剂对照治疗阶段，接受西酞普兰+利培酮或西酞普兰+安慰剂治疗。就预防复发而言，本项研究的结果为阴性：利培酮并不显著优于安慰剂。此外，若换算为NNH，利培酮组每20名受试者即有1人出现显著的体重增加（较基线增加≥7%），血催乳素升高及溢乳也值得