附录2-1：学生心理档案模板
学生心理档案
个人情况
姓名
班级
性?别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
家庭住址
兴趣特长
健康状况
□很好；□良好；□普通；□较差；□很差。若差请具体描述：
过往病史
□无；□脑炎；□癫痫；□心脏病；□哮喘；□过敏症；□肺结核；□小儿麻痹；
□其他：????
家庭情况
家庭成员
称谓
姓名
年龄
职业
个性特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
父母关系
□1.和睦；□2.不和；□3.分居；?□4.离异。
家庭气氛
□1.和谐；□2.普通；□3.欠和谐；□4.沉闷；□5.其他：????
学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
序号
时间
事件经过
1
2
3
附录2-2：心理普查结果反馈书模板
心理普查结果反馈书
????班班主任：
我校心理辅导站于??年?月?日—??月?日对我校?级学生开展了新生心理健康普查工作，现就普查情况汇报如下。
1.中学生心理健康综合测量（MHT）
该量表包含学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症
状、恐怖倾向、冲动倾向8个方面，个测验题目。该量表可以帮助学生更深入地了解自己，帮助自己保持良好心态。该量表分如果超过65分，则表明被试可能存在一定的心理困扰，需要身边人给予更多的理解与支持。
2.90项症状自评量表（SCL-90）
该测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、
饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。如果总分超过分则表明该被试可能存在一定的心理障碍。该量表仅仅根据最近一周的感觉，其结果只表明短期内的心理健康状态，如果能给予重视和正向
年?月?日学生姓名性?别
参会人员班?级年?龄会议地点方?式
会谈缘由
家校沟通内容记录
来访者的父亲、母亲，高一年级分管副校长、班主任、心理教师参与了本次家校沟通的面谈。面谈主要包括以下两部分内容。
??一、心理辅导中心反馈来访者心理状态
??心理辅导老师首先反馈了昨天校内心理咨询了解到的来访者的心理健康状况，说明来访者心理问题的严重程度，以及对来访者心理问题进行干预的急迫性。此外，还向家长普及了抑郁症的相关知识，澄清了家长对于抑郁情绪与抑郁症的概念混淆，再一次指出针对孩子目前情况尽快就医的迫切性，希望家长对来访者的心理状况引起足够的重视。告知家长接下来心理辅导中心将对来访者进行怎样的心理干预，打消家长的顾虑，建立正确治疗的信心。
班主任将来访者自开学以来在校的具体表现向家长做了详细的反馈，表明来访者日常在校与其沟通被动。明确指出来访者进校以来不止一次单独躲进厕所哭泣，并且不愿意参加集体活动，虽然班主任多次鼓励，但来访者不予配合。
副校长最后向家长强调了身心健康的重要性，表达了家校合作共同为来访者的心理康复而努力的强烈意愿。希望家长将孩子身心健康放在首位。虽然家长工作忙碌，但应尽快带孩子去专业机构就诊，并且一再强调越快越好！此外，副校长还向家长介绍了前几届个别特殊学生的出路，供家长参考。热切希望家长现阶段一切以孩子身心健康为念，先养好身体，再考虑学业。
??二、对来访者干预方案的探讨
对于来访者的心理干预，心理教师从专业角度、副校长从校方角度均强烈建议家长带来访者去专业的医疗机构进行诊断和治疗，并且越早越好。来访者家长同意带来访者去就诊，但觉得这周没有时间安排，要下周再安排，心理辅导中心强调来访者心理问题的严重性和尽早就医的必要性，家长表示理解，但本周无法做出安排，并表示对于来访者在校期间出现的任何问题，责任自负，请校方放心。
为了保障来访者的生命安全，也为了引起家长的足够重视，心理辅导中心按照学校的相关规章制度，要求学生本人签订不自我伤害契约书，家长签署安全责任承诺书。
??该生在心理普查中PHQ-9和MHT的得分均偏高，心理辅导中心对她进
行约谈后，发现其兴趣丧失、无愉快感，疲乏感明显，有自杀意念，有过自杀企图，表现出明显的抑郁倾向。无法按时按量完成学习任务，社会功能损伤明显。心理辅导中心建议来访者转介到专业治疗机构进行诊断和治疗，于是通过班主任联系家长，启动多方会谈。
续表
咨询效果
1.建立了良好的咨询关系，为来访者提供一条新的求助途径。
2.基本了解来访者的症状、严重程度，为心理危机干预提供了基础性资料。
3.与来访者家长建立了关系，对来访者的干预达成一致协议。
咨询建议
1.经咨询师评估，来访者有比较明显的抑郁倾向，超出学校心理辅导的工作范畴。为了不耽误治疗，建议来访者马上到专业的治疗机构进行治疗。
2.来访者有自杀未遂史，因此马上成立监护小组。来访者在校期间，班主任、年级组和心理辅导中心要做好她的安全保护工作，并启动学校心理高危预警机制。
3.为了最大限度地解决来访者的问题，咨询师第一时间联系了班主任，向其说明来访者情况和严重程度，并要求班主任尽快安排咨询师与家长进行深入面谈，争取家长的合作态度。
4.班主任、心理辅导中心实时