一般资料：
患者曾某某，男，29岁。首诊：.03.04
主诉：解溏烂便2周。
现症：患者诉2周来解溏烂便，1-2天排大便1次，伴排便不尽感，无腹胀腹痛，无肛门灼热感。口干口苦口腻，纳少，恶心欲吐，睡眠欠佳，白天精神差。偶尔咽喉有痰。余无明显不适。舌像如下图：
诊断：胃肠功能紊乱（胆热脾寒，湿热中阻证）
处方：柴胡桂枝干姜汤合达原饮加味
柴胡24克桂枝9克干姜6克天花粉12克
*芩9克煅牡蛎15克炙甘草6克槟榔10克
厚朴10克草果10克知母10克赤芍10克
薏苡仁30克车前草30克香附15克。
三剂，每日一剂，以水毫升，煮取毫升，去滓，再煎取毫升，温服毫升，日三服。
二诊：.03.07
患者诉诸症减轻。服药后饥饿感明显。舌像如下图：
守前方三剂。
三诊：.03.10
患者诉每天大便1-2次，大便初为成形软便，后为糊状便，排便不尽感消失。仍有口干，口苦明显减轻，已无明显口腻，纳少，上腹胀，打饱嗝，饥饿时及中午进食油腻食物后恶心欲吐感明显，睡眠改善，白天精神状态好转。舌像如下：
诊断：胃肠功能紊乱，胆热脾寒，胃虚气逆证。
处方：柴胡桂枝干姜汤合旋覆代赭汤加味治疗
柴胡24克桂枝9克干姜6克天花粉12克
*芩9克煅牡蛎15克炙甘草6克旋覆花15克
人参6克代赭石15克法半夏9克生姜10克
大枣12枚丹参20克焦山楂20克
三剂，每日一剂，以水毫升，煮取毫升，去滓，再煎取毫升，温服毫升，日三服。
治疗思路：
患者为青年男性，因工作压力较大，长期精神过度紧张。本次就诊，以大便溏烂为主诉，伴口干口苦明显，辨证胆经郁热，脾寒失运；口腻，纳少，恶心欲吐，舌苔*厚，考虑为湿热阻滞中焦，枢机不利，升降失常；胆热扰神，故见睡眠欠佳；湿热阻滞，气机不畅，津不上承，失于濡润，故见舌苔干燥。故选柴胡桂枝干姜汤合达原饮加味以清胆热，温脾寒，化湿热。二诊时诸症均有减轻，舌质舌苔变化最为明显。效不更方，继守前方三剂。三诊时湿化热减，胃气虚弱之势已现，但仍有口干，大便质先软成糊状，胆热脾寒仍有,故原方胡桂枝干姜汤不变，易达原饮为旋覆代赭汤以补气和胃降逆。
按语：
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”各时期医家虽多有注解，本人宗刘渡舟教授经验，“胆热脾寒”为本方之病机，用“本方和解少阳兼治脾寒”，临症时以“口苦便溏”为主证。达原饮原名达原散，为明朝医家吴又可所创，首载于《温疫论》，方由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、*芩、甘草七味药组成。原为治疗温疫邪伏膜原所设，主治“瘟疫初起，憎寒发热，渐至但热无寒，昼夜发热，日晡益甚，头身疼痛，脉数舌红，苔白厚如积粉”，临床以之治湿热中阻，枢纽失利，往往可获良效。旋覆代赭汤出自《伤寒论》第条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”胃以降为和，以通为顺，胃气虚弱，下降无力，气逆于上，故见上腹胀，恶心欲吐，打嗝等症。首诊，胆热脾寒，兼湿热中阻，故经方时方相合治疗，方选胡桂枝干姜汤合达原饮；三诊时患者胆热脾寒未解，胃虚气逆出现，故使用胡桂枝干姜汤合旋覆代赭汤。
此外，在使用柴胡桂枝干姜汤时，方中牡蛎，本人喜用煅牡蛎。因原方中记载为“牡蛎（熬）”，不知道大家对“熬”作何理解？还有“巴豆熬去油”，“虻虫熬去翅”，“白粉熬香”，“杏仁熬黑”等中的“熬”字。汉·扬雄《方言·卷七》:“凡以火而干五谷之类，自山而东，齐、楚以往，谓之熬。”而医圣张仲景是南阳人，南阳地属越国，所以《伤寒论》中的“熬”应该是炒的意思。本人以为在使用牡蛎时，除了软坚散结和平肝潜阳时使用生牡蛎外，其余均可使用煅牡蛎。
本病案中，本人使用了经方合时方、经方合经方治疗。关于合方的问题，临症时如果患者的病情超过了一个方的治疗范围时，即可使用合方治疗，经方合于经方，经方合于时方，还是时方合于时方，根据患者病情决定。河南中医药大学王付教授曾治疗一位冠心病、右束支不完全性传导阻滞的患者，辨证为阳郁热饮伤气夹瘀证，以清化热饮，行气化瘀，益气息风为治，选用木防己汤、枳实薤白桂枝汤、桃核承气汤与藜芦甘草汤合方治疗，四方合用，堪称经典！
作者简介：
邓松华，男，中西医结合外科副主任医师，年本科毕业于河南中医学院，年硕士研究生毕业于广西中医药大学，年博士研究生毕业湖南中医药大学，从事中西医结合外科临床、教学、科研工作。
广西中医药大学医院胃结直肠肛门外科副主任
中国健康促进与教育协会肛肠分会常务委员
广西中西医药学会肛肠专业委员会委员
广西中西医药学会普通外科专业委员会委员
研究方向：
擅长痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、肛窦炎、便秘、肠炎、直肠脱垂、直肠前突、结直肠癌、肠息肉、肛门神经症、肛门皮肤病等肛肠疾病的中西医诊治。各种胃病、痛症、带状疱诊、痤疮、乳腺增生症、泌尿系感染及结石、慢性疲劳、亚健康调理等疾病的中医治疗。
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