抑郁症、抑郁情绪、抑郁状态、抑郁发作、抑郁障碍
引言最近不止一位神经内科医生跟我吐槽，说分不清抑郁症、抑郁情绪、抑郁状态、抑郁发作、抑郁障碍……我想了想，还是有必要写点东西，做一个知识普及。
1、西方对“抑郁”的认识
2、我国古代对“抑郁”的认识
情志病中国传统医学把抑郁情绪归于情志病，其记载最早见于《*帝内经·素问》之《素问·阴阳应象大论篇》。“肝志在怒，心志在喜，脾志在思，肺志在悲，肾志在恐”。“人有五脏配五气，以生喜怒思悲恐”。思虑过度、肝气郁结，则造成情志不舒、气机郁滞。
郁证郁证之称首先出现于《*帝内经》。明代医家虞抟（-年）在其所著《医学正传》中首先采用郁证这一病证名称。明代医家张景岳（-年）在《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。清代名医叶天士所著《临证指南医案》充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。
3、抑郁≠抑郁症
抑郁DpressiveState
抑郁状态是在不能确定何种抑郁时，医生最常用的临时诊断，而经过进一步了解病史和检查后能够确诊则不再使用这一诊断。
抑郁情绪（心境）DpressedMood抑郁情绪是一种正常的、与生俱来的情感反应。当前社会竞争日益激烈，几乎每个人都在超负荷运转，很容易产生不同程度的抑郁情绪，这是一种很常见的情感成分。当人们遇到精神压力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天灾人祸等情况时，理所当然会产生抑郁情绪。几乎我们所有人都在某个时候觉得情绪低落，常常是因为生活中一些不如意的事情。
识别要点：
①有无原因：正常人的情绪抑郁是基于一定客观事物为背景的，即“事出有因”。
②持续时间：一般人的情绪变化有一定的时限性，通常是短期性的，人们通常通过自我调适可以缓解。
③严重程度：忧郁程度较轻。
④生物症状：不明显。病理性抑郁往往伴有明显的生物性症状和精神病性症状，如持续的顽固失眠、多种心理行为，同时体重、食欲和性欲下降，全身多处出现难以定位性的功能性不适和整体性的症状关系，检查又无异常，以上这些均是抑郁症的常见征象。
⑤变化规律：无节律性。典型抑郁症有节律性症状特征，表现为晨重夜轻的变化规律。
⑥发作倾向：不会反复发作。抑郁症可反复发作，每次发作的基本症状大致相似，发作一般没有任何直接原因，有既往史可供印证。
⑦家族病史：多愁善感的性格会有遗传，但也只是性格而已。
狭义的抑郁障碍DpressiveDisorder狭义的抑郁障碍=抑郁症=抑郁发作=重性抑郁障碍（这些全部是精神科的专业名词）
狭义上的抑郁障碍（DepressiveDisorder）就是我们通常说的抑郁症Depression（也叫重性抑郁障碍MajorDepressiveDisorder，MDD；也叫抑郁发作DepressiveEpisode）。抑郁症是以情绪抑郁为主要表现的一种精神疾病，是一种病理性的抑郁情绪，常伴有异常心境相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱。常持续几周或几个月，容易呈周期性或循环性方式复发。
①有无原因：病理性情绪抑郁通常无缘无故地产生，缺乏客观精神应激的条件，或者虽有不良因素，但是“小题大做”，不足以真正解释病理性抑郁征象。
②持续时间：病理性抑郁症状常持续存在，甚至不经治疗难以自行缓解，症状还会逐渐加重恶化，抑郁症症状往往超过两周，有的超过一个月，甚至数月或半年以上。
③严重程度：程度严重，并且影响患者的工作、学习和生活，无法适应社会，影响其社会功能的发挥，更有甚者可产生严重的消极自杀言行。
④生物症状：病理性抑郁往往伴有明显的生物性症状和精神病性症状，如持续的顽固失眠、多种心理行为，同时体重、食欲和性欲下降，全身多处出现难以定位性的功能性不适和整体性的症状关系，检查又无异常，以上这些均是抑郁症的常见征象。
⑤变化规律：典型抑郁症有节律性症状特征，表现为晨重夜轻的变化规律。
⑥发作倾向：抑郁症可反复发作，每次发作的基本症状大致相似，有既往史可供印证。
⑦家族病史：抑郁症的家族中常有精神病史或类似的情感障碍发作史。
广义的抑郁障碍DpressiveDisorder（参照美国《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》）
广义的抑郁障碍=抑郁症（重性抑郁障碍）+其他7种抑郁
1.DisruptiveMoodDysregulationDisorder
破坏性心境失调障碍
特点：
①仅限于6-18岁儿童青少年
②慢性、严重、持续性的易激惹
2.MajorDepressiveDisorder
重性抑郁障碍通常所说的抑郁症
特点：
①心境抑郁、丧失兴趣或愉悦感必须满足任意一条
②一共满足9条症状中的5条。
③几乎每天，每天中的大部分时间都存在抑郁心境
3.PersistentDepressiveDisorder(Dysthymia)
持续性抑郁障碍（恶劣心境）
特点：
①发生于一天中大部分时间
②至少2年中的大部分日子（儿童青少年至少1年）
4.PremenstrualDysphoricDisorder
经前期烦躁障碍
特点：
①情绪不稳，易激惹，烦躁不安，焦虑症状，可能伴随躯体症状
②经前期反复发作，紧随月经来潮减轻，或在来潮之后减轻
③一年中绝大多数的月经周期中
④对工作或社交功能产生负面影响
5.Substance/Medication-InducedDepressiveDisorder
物质/药物所致的抑郁障碍
举例：
可能导致抑郁的物质，（P，DSM-5主译：张道龙）
更全介绍的是（P，《精神病学（第五版）》主编：沈渔邨）
①*品、*素、精神活性药物
②抗病*药（依法韦仑）、心血管药物（可乐定、胍乙啶、甲基多巴、利血平）、视*酸衍生物（异维甲酸，即13-顺式视*酸）、抗抑郁药、抗癫痫药、抗偏头痛药（曲坦类药物）、抗精神病药物、激素类药物（皮质类固醇、口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂、他莫昔芬）、戒烟药物（伐尼克兰），以及免疫药物（干扰素）
6.DepressiveDisorderDuetoAnotherMedicalCondition
由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍
举例：
可能导致抑郁的疾病（P，《精神病学（第五版）》主编：沈渔邨）
①神经系统疾病：锥体外系疾病（帕金森病、亨廷顿病，进行性核上性麻痹、阿尔茨海默病）；脑血管疾病（特别是大脑半球后叶损害）；脑肿瘤；CNS感染；痴呆；偏头痛；多发性硬化；癫痫；发作性睡病；脑积水；睡眠呼吸暂停综合征；Wilson病；脑损伤；脑缺血
②心血管疾病：心肌病；充血性心力衰竭，心肌梗死
③感染性疾病：梅*；单核细胞增多症；肝炎；AIDS；结核病；流感；Lyme病
④内分泌障碍：肾上腺（Cushings病，Addison病）；高醛固酮血症；月经相关障碍；甲状腺病（功能减退、亢进）；甲状旁腺病（亢进、减退）；绝经；低血糖；嗜铬细胞瘤；类癌；
功能缺失；睾丸功能缺失
⑤炎性疾病：系统性红斑狼疮；风湿性关节炎；短暂性动脉炎；Sjogren综合征
⑥维生素缺乏：叶酸；维生素B12；烟酸；维生素C；维生素B1；维生素B2；维生素B6；铁
⑦其他：癌（胰腺癌、肺癌等）；肺心病；肾脏疾病和尿*症；系统性肿瘤；卟啉病；Klinefelter综合征；产后情感障碍；术后情感障碍
7.OtherSpecifiedDepressiveDisorder
其他特定的抑郁障碍
8.UnspecifiedDepressiveDisorder
未特定的抑郁障碍
弼马温和孙大圣都是——那泼猴花开两朵，各表一枝。
在我国使用的精神科的三大诊断标准里，ICD-10和CCMD-3里把“抑郁症”描述为“抑郁发作”（DepressiveEpisode）。而在DSM-5中“抑郁症”被描述为“重性抑郁障碍”（MajorDepressiveDisorder）。两者都是“抑郁症”的意思，前者强调发病，后者强调性质。
重度抑郁发作≠重性抑郁障碍重性抑郁障碍（就是抑郁症）（MajorDepressiveDisorder）根据严重程度分为：
①轻度抑郁发作Milddepressiveepisode
②中度抑郁发作Moderatedepressiveepisode
③重度抑郁发作Severedepressiveepisode
这里的“重度抑郁发作Severedepressiveepisode”是反映“重性抑郁障碍（抑郁症）MajorDepressiveDisorder”严重程度的。
需要特别指出的是：CCMD-3不采用中度抑郁的分类概念，换句话说CCMD-3中没有“中度抑郁”这一说法。
4.夜来抽泣声，抑郁知多少
这些“抑郁”名词你未必都知道
产后抑郁PostpartumDepression产后阶段的女性可能会罹患三种类型的心境障碍：产后情绪不良、产后抑郁症（PPD，postpartumdepression）和产后精神病（PPP，postpartumpsychosis）。产后抑郁症于年由Pitt提出,当时他描述此类疾病是分娩后不典型抑郁,属于神经症性抑郁症。于产后6周内起病,通常在3～6个月内自行恢复,但也可持续1～2年,起病常是潜隐的,常不被发现,当症状处于轻度到中度而且寻求帮助的行为遭受到劝阻或淡化时,产后抑郁可以发展到较为严重的地步,有的甚至可能出现扩大性自杀。近85%的女性曾有产后情绪不良，也称产后恶劣心境，她们在产后的2~4天会出现易于哭泣、悲伤、易激惹、愤怒、焦虑等情绪不稳的症状，这种状态在产后的5~7天达到高峰，随后逐渐好转直至产后2周时完全消失。虽然产后情绪不良是有自限性的，但如果这些症状和抑郁情绪持续超过2周，就需要评估和诊断患者是否为产后抑郁，特别是曾经有抑郁病史的。季节性抑郁Seasonaldepression年Rosenthal首先提出了季节性情感障碍的概念。
季节性情感障碍（Seasonalaffectivedisorder）以季节性抑郁（Seasonaldepression）多见，研究认为冬季日照时间显著缩与该病的发生有关。我国文学作品中有大量有关季节引发人类情感变化的描写，尤其对冬季情绪偏低的描述更多。本症采用人工调节日照的光疗可能有效。有人试用褪黑激素治疗取得一定效果。采用抗抑郁药物治疗也可取得良好的效果。
精神病性抑郁Psychoticdepression精神病性抑郁（psychoticdepression）既往曾用作内源性抑郁的同义词，与神经症性抑郁相对应，或者用指严重的抑郁症，或伴有功能障碍的抑郁症吗，或伴有妄想幻觉的抑郁症。目前将之英语特指具有精神病性症状（如伴有幻觉、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁发作。ICD-10在重度抑郁发作中描述了伴有精神病性症状的抑郁发作。DSM-5中也有类似的类别。神经症性抑郁/抑郁性神经症神经症性抑郁（neuroticdepression）。年，美国将抑郁性神经症改名为心境恶劣性障碍，并将其纳入该国精神疾病诊断分类系统（DSM—III）中的情感性障碍。数年之后，国际上通用的精神疾病诊断标准（ICD—10）也将该病划入情感性障碍之中，将其命名为“恶劣心境”。在最新的DSM-V诊断标准中，被归于“持续性抑郁障碍（恶劣心境）PersistentDepressiveDisorder(Dysthymia)”。内源性/反应性抑郁内源性/反应性抑郁（Endogenous/Redepression）这是研究较多，临床应用较广的二分法。它假定抑郁症的发生原因可以大致分为生物源性的（内源性）和心理源性的（反应性）两类。直接由生物学原因或内在因素所致的抑郁称为内源性抑郁，而直接由于心理刺激所致的抑郁称为反应性抑郁。内源性抑郁大致相当于ICD-10中度抑郁伴躯体综合征或重度抑郁，或DSM-5重性抑郁伴忧郁或精神病性症状。这类抑郁症对药物治疗反应良好，是所谓的典型抑郁症。反应性抑郁在当前分类中多归于抑郁发作中，少数可能会归于急性应激反应或创伤后应激障碍中。反应性抑郁症与正常人表现出的悲伤心情不同
正常人的悲伤心情常常在短时间的发泄后疾速恢复正常；而反应性抑郁症则不同，它是以未被克制的心理抵触为根底而发病的，抑郁心情严重，持续时间长，其严重水平必需到达使其心理功用降低或社会功用遭到损伤才予诊断。
反应性抑郁症与内源性抑郁症不同
前者缺乏内源性抑郁症的典型病症，它是在明显的社会心理应激因素作用下起病的，情绪异常的体验及表现与精神刺激的性质和内容密切相关，而且随着精神刺激因素的消失，心理异常也得以消除或缓解。经过适当的治疗措施，精神状态即可恢复正常，因此，愈后良好。
双重抑郁Doubledepression是指在心境恶劣持续发生的基础上叠加了一次抑郁发作。按ICD-10标准，偶尔一次抑郁发作叠加于心境恶劣之上并不排斥心境恶劣的诊断。但多次出现此种叠加，应考虑更改诊断为复发性抑郁障碍伴随有不完全缓解。另一种情况是，一次或多次重性抑郁发作后得不到完全缓解，导致症状残留，也可成为双重抑郁。双重抑郁患者采用抗抑郁药物治疗效果较差，只有一般抑郁症有效率（79%）的一般（39%），其复发率却是一般抑郁症的2倍。隐匿性抑郁Maskeddepression并非分类学名词，主要用来指一类以各种躯体主诉为主要表现，而实际上属于抑郁症的患者。这类患者在临床上主要表现为各种躯体不适和自主神经症状，如失眠、睡眠节律逆改变、头痛、疲乏、各种心血管或胃肠道症状等。由于患者主诉此类症状，医院各科就诊。如不进行细致的精神检查，可能难以发现其抑郁的情感体验，因而被误诊为“神经衰弱”、“神经症”、“自主神经功能紊乱”等。采用抗抑郁药物常可获得良好的效果。更年期抑郁Involutionaldepression首次出现于Kreaepelin（鼎鼎大名的克雷丕林）的经典分类中。作为一位在临床和实验领域享有名望的精神病学家，Kraepelin发展出了我们的现代精神疾病分类体系。被后人公认为精神病的杰出分类学者，也有人将他看作为现代精神疾病分类DSM-IV/5的先驱。现在采用该术语主要指首发于女性绝经后的抑郁发作，有时也延续到更年期或在更年期复发的抑郁症。无论是首发或在更年期复发，这类抑郁发作均不可避免的带有更年期的特点，主要是由于性激素水平失调所带来的各种自主神经功能紊乱。更年期抑郁状态的生物学特点介乎于内源性和神经症性抑郁之间。迟滞性/激越性抑郁迟滞性/激越性抑郁（Retarded/Agitateddepression），是指伴有精神运动性迟滞或者激越的抑郁发作，属于对抑郁发作的症状学再分型。对选用治疗药物有一定的参考意义。精神运动型迟滞患者的思维联想速度减慢，自觉反应迟钝，思路闭塞。表现为说话慢，思考问题吃力，回答问题困难。在行动上表现为运动迟缓，日常生活也变得十分懒散，行为表现孤僻，常深居简出或独处一隅，病情严重者可表现为木僵或亚木僵状态。精神运动性激越患者正好相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，因此无法集中注意力来思考一个中心议题。在行为上则表现烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，变得异常暴躁，甚至对亲人大打出手。居丧反应BereavementExclusion这是最有争议的一个话题.居丧（moruning）是指由于病人对亲属死亡这一应激生活事件的反应而导致的抑郁、悲伤或悲痛状态称之为居丧或悲哀反应。居丧或悲哀反应不属于情感性障碍，而属于适应障碍。DSM-IV重性抑郁障碍的排除标准中提到，若丧失亲人后抑郁症状持续不足2个月，则不诊断抑郁。这就是所谓的排除“居丧反应”（bereavementexclusion,BE）。DSM-5中，这一排除标准被移除。Pies医生认为，从症状、病程、功能损害、预后及对治疗的反应方面，至亲去世（居丧）后所出现的抑郁症状与其他情况下出现的抑郁症状没什么本质区别。移除“排除居丧反应”这一行为基于优质的研究结果，与某些人所揣测的“将悲伤也医学化了”的揣测不符。然而，他也指出，仍需要决定性的对照研究。具体来看：首先，仅仅因为患者最近有亲人去世，就认为难过似乎是正常的，然后取消其被诊断为抑郁的‘资格’，这种行为存在一定的风险：它剥夺了患者接受可能拯救生命的干预的机会。其次，BE这一条目的问题还在于，它忽视了以下事实：MDD的发病可能由多重原因及其互动所造成，比如亚临床的甲状腺功能减退，近期的失业等。即使在居丧这一特定背景下，确定真正导致抑郁发作的原因也很难，将问题完全推到居丧身上并不合适。第三，Pies医生指出，DSM-IV抬高BE的地位，本身即存在误导性。Pies医生指出，如果精神科医生确实认为患者的临床表现属于正常的居丧相关的悲伤，在诊断时可以使用V编码的“不复杂的居丧反应”（V62.82）。在某些个案中，可采用“观察式等待”（watchfulwaiting），时间至少2周，以评估患者症状的发展轨迹。最后，不是所有被诊断为抑郁发作的居丧患者都需要抗抑郁药治疗，因为单纯通过心理治疗，轻到中度的病例即可得到改善。微笑型抑郁症Smilingdepression人前强颜欢笑，人后以泪洗面，回家后恍然孤独、无名火起的人，正是“微笑型抑郁症”。有些人错误地认为患抑郁症是种耻辱。拥有这种观念的人特别多，即使是那些受过高等教育的白领和管理人员也不例外，出现抑郁的早期症状时，这些人往往甚至还更抵触，他们总认为只是自己情绪不好而已，根本算不上病，更别说是得了抑郁医院看的病。当然，还有一种情况是有自杀企图的重症抑郁患者为了实现其自杀的目的，有意识地掩盖自己的痛苦体验而强作欢颜，以此逃避医务人员、亲友的注意。重症抑郁患者情绪突然“好转”、心情“豁然开朗”可能是一个危险的征兆，应高度防范自杀。这些“微笑”的患者，“微笑”过后是更深刻的孤独和寂寞。他们的行为具有表演性质，与他们的情感体验缺乏内在的一致，而难以表现其“真我”的一面。"微笑型抑郁”常见于那些学历较高、有相当身份地位的事业有成之士，特别是高级管理和行*工作人员。男性要比女性多，他们或是机关里的高官、企业中的老板，或是高职技术人员，这类人在社会上给人的印象是呼风唤雨，无所不能，表现得十分强大，能力似乎不容置疑。但是，事实是这些人和普通人一样，也有困惑、苦恼、无奈、悲伤，但为了维护自己的“能人”、“强人”的“面子”，这些负性情绪他们却不愿向人倾诉，内心深处不断积蓄痛苦、压抑、忧愁和悲哀。所以这部分人多是受“面子”观念束缚，表面扮演坚毅强壮的角色，强扛着压力。结语这篇短文，本来是想写给所有医学工作者和心理工作者的。初衷是给大家普及一下专业知识，以利于更好的去“判断别人”。写到最后，突然想到恰恰遗漏了最重要的——我们自己。我们首先是有七情六欲，不同遗传特质，不同成长环境，不同人生经历，不同行为模式的人。其次才是医生。在救治别人、判断别人的时候，可曾想过先救治、判断自己？
目前医生这个行业，生活不规律，收入不对等，社会不认同，法律不健全，部门不作为。健康所系，生命相托，都是强调对他人的责任和义务。真正关心我们心身健康的还得是我们自己。临床、科研、文章、下乡、学习、开会、教学、纠纷，其次才是家庭。经常有人很诚恳的邀请我一起吃饭，我也很诚恳的解释真的没有时间，只要有时间，我更愿意留给我的家人去陪伴他们。我身边有大量的医生朋友出现问题：焦虑、失眠、抑郁、哮喘、胃病、酗酒、同事间人际紧张、家庭矛盾、情绪不稳。。。一脱离医疗环境，很多的问题就好了一半。对于这个问题，大环境使然，我没有什么好说的，也没有什么好办法，只是在想，我们是多么可怜的一群人，我们自觉不自觉的把自己塑造成了“看病机器”、“科研机器”、“各种机器”。医院呆过段时间，只羡慕他们的工作环境和仪器设备，从不羡慕他们的工作、人际和生活模式，我的评价是：1.流水线工人，2.没有自我。我医院，在人生最重要的10多年，有停下来思考的时间。
其实我在精神心理专业工作12年，最大的收获和最大的快乐原来都源于治疗别人，现在更多源于治疗自己。
此文只是一个整理归纳。不过还是感谢——白鹤、苏龙、我好友涛哥、张川江、小梁、邱晨红、胡俊武、潘利、王清平这几位老师对我的启迪和鼓励。没有他们，就没有此文。
作者：郑旻欣（医院西院主治医师，心理咨询师。）
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国家二级心理咨询师
陕西省心理咨询师协会会员。
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司法部心理矫治高级技术班培训
擅长方向：青少年心理问题、婚姻情感家庭矛盾、人际交往困惑、情绪压力管理。
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