洋地*类药物由于其正性肌力作用相对弱，且中*剂量与有效剂量接近，在临床上主要用于慢性心衰合并房颤的患者1，最新的心衰临床指南推荐地位有所降低2。对于急性心衰患者和终末期心衰患者而言，，最常用的正性肌力药物仍然主要是儿茶酚胺类药物（代表性药物：多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（代表性药物：米力农）。这两种药物临床上如何选择呢？我们来看看以下最新的两项研究：
1、美国阿拉巴马大学伯明翰分校心脏医学中心的专家们年发表在《circulationhartfailur》杂志的一篇临床试验，结论：对终末期心衰患者而言，米力农较多巴酚丁胺更有利于提高生存率3。
该试验纳入的名患者均是终末期顽固性心衰的患者（平均基线水平心功能NYHAIV，CI:1.7L/min/㎡，PCWP：25.6mmHg，LVEF：18.7%)，大多数患者准备做心脏移植手术或安装左室辅助装置，其中有84.8%的患者在住院期间使用了米力农，15.2%使用了多巴酚丁胺。。入组时间：年1月到年3月，该试验通过评估这些患者用药前后的基线水平、血液动力学特点、临床改变和生存率，来考查正性肌力药物在这些患者中应用的获益情况。随访至患者死亡、安装LVAD、心脏移植、成功停用正性肌力药物或继续使用正性肌力药物姑息治疗。初级终点是对比接受米力农和多巴酚丁胺治疗的两组患者的全因死亡率。
表1两组患者基线水平比较
性别
女性
51（25.8%）
男性
（74.1%）
患者近一年住院次数
0
17（9.3%）
1
51（27.9%）
2
45（24.6%）
3
19）（10.4%）
4
18（9.8%）
4
33（18%）
电生理辅助装置
未安装
14（7.4%）
仅安装起搏器
3（1.6%）
ICD
84（44.2%）
BIV-ICD
82（43.2%）
Lifvst除颤器
7（3.7%）
强心药
多巴酚丁胺
30（15.2%）
米力农
（84.8%）
心脏停搏史
无
（92.9%）
有
14）（7.1%）
病因学
心肌缺血
79（40.1%）
非心肌缺血
（59.9%）
PCI病史
无
（67.5%）
有
64（32.5%）
CABG病史
无
（77.2%）
有
45（22.8%）
室性心动过速
无
（70.1%）
患者心衰病情较重，其中超过60%的患者近一年住院次数在2次以上，90%以上的患者安装了电生理辅助装置。84.8%的患者接受了米力农的治疗，其余使用多巴酚丁胺。80.7%的患者在使用正性肌力药物前使用了β受体阻滞剂，接受正性肌力药物治疗后，仍有72.1%的患者使用β受体阻滞剂，此外ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂均有不同程度的使用。经过治疗，患者心率、血压变化不显著（P0.05），但患者的体重、BNP显著降低（P0.），肾功能(P=0.01)和血液动力学各项指标显著改善（P0.05）。
图1接受米力农或多巴酚丁胺患者的生存曲
结果显示：正性肌力药物为准备做左心室辅助装置手术或者心脏移植手术的患者搭建起一个有效桥梁，并且米力农组的生存率显著优于多巴酚丁胺组（P=0.01）。
2、美国犹他州盐城湖犹他大学医学院的专家们年发表在《Pharmacothrapy》的真实世界研究，结论：对于失代偿性心衰患者而言，米力农较多巴酚丁胺具更低的短期出院死亡率4。
该试验纳入年1月1日-年4月30日期间，有心衰病史且因ADHF住院接受多巴酚丁胺或米力农治疗的成年患者例，患者住院期间接受静脉髓袢利尿剂或脑型利钠肽（BNP）＞pg/ml。患者出院后随访至死亡或出院后天。使用稳健误差方差的Poisson回归计算出院后15天、30天和天，评估相比于米力农，与多巴酚丁胺相关的死亡风险比率（RRs）。患者平均年龄为62.7岁，65.4%为男性，48.2%的平均左室射血分数（LVEF）≤40%。
图2出院后心衰所致死亡率比较（米力农组低于多巴酚丁胺组，P0.05）
图3出院后心衰所致死亡率曲线比较（米力农组低于多巴酚丁胺组，P0.05）
图4出院后全死因死亡率比较（15天时米力农组低于对照组，P0.01，出院30天及天死亡率有降低倾向）
图5出院后心血管事件相关死亡率比较（15天时米力农组低于对照组，P0.01，30天及天死亡率有降低倾向）
结论：ADHF患者中，与米力农相比，多巴酚丁胺与较高的短期出院死亡率相关。
讨论：
多巴酚丁胺为β受体激动剂，其作用依赖β受体，对也已接受β受体阻滞剂治疗的患者无效，且使用时间较长易出现耐药，大剂量可增加窦房结自律性，加快心率，增加心肌耗氧量，对α受体有轻度兴奋作用，可引起周围血管收缩。而米力农属于磷酸二酯酶抑制剂，其正性肌力作用不依赖β受体，对长期使用β受体的患者仍然有效，无耐药风险，米力农通过神经体液反馈调节，对心率影响轻微，此外米力农有显著的正性舒张扩血管作用，减轻心脏前后负荷，更有利于充血性心力衰竭的治疗。米力农可显著改善心室收缩舒张功能，有利于冠脉血流灌注，米力农在各种心脏手术后使用，可同时有效改善心肌缺血和心功能。
有关正性肌力药增加死亡率的讨论，最早发表于国外的PROMISE临床试验，该研究选择慢性重症心衰患者长期大剂量（40mgqd）口服米力农治疗，与安慰剂比较显示可增加慢性心衰患者非心衰原因的死亡率，主要是慢性心衰患者长期口服米力农后衰竭的心脏得不到有效的休整，增加了患者猝死的风险。但多巴酚丁胺并没有进行过相关的试验，长期使用是否也会增加心衰患者的死亡率还无法得知，但多巴酚丁胺大剂量使用常引起心动过速、室性心律失常或血管过度收缩、心肌耗氧量(MVO)增加等不良反应，这也是有大量文献研究证实了的。
近年的研究结果证实，短期小剂量静脉给予米力农有利于迅速改善急性心衰患者血流动力学指标，为患者争取宝贵的时间，是安全的，也是有益和必要的。在对心衰患者使用的安全性上，米力农比多巴酚丁胺更具有优势。此外，β受体阻滞剂的广泛使用，也可对抗米力农带来的心率加快的不良反应，改善患者对米力农的耐受性，米力农也可以对抗β受体阻滞剂的负性心力作用，提高β受体阻滞剂的使用率，二者合用更有利于改善患者长期生存率。
参考文献：
1ESC急慢性心衰诊治指南（）
2中国急性心力衰竭急诊临床实践指（）
3CircHartFail.Sp;8(5):-6
4Pharmacothrapy.Jun;37(6):-
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