ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南
EurJHeartFail.Aug;18(8):-.
药物治疗
利尿剂
利尿剂是治疗AHF伴液体负荷过重和有充血征象患者的基石。利尿剂增加肾脏盐和水的排泄并有一定血管扩张作用。对于有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。
如果血压允许，充血管理的启动方法包括静脉注射利尿剂加上血管扩张剂，以缓解呼吸困难。为了增强利尿或克服利尿剂抵抗，选择包括通过袢利尿剂（即呋塞米或托拉塞米）与噻嗪类利尿剂或利钠剂量的MRA联合进行双重肾单元阻滞[,]。然而，这些联合需要仔细监测，以避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。
定义给药最佳剂量、时机和方法的数据是不完整的。在“剂量研究”的大剂量组中，以既往口服剂量的2.5倍使用呋塞米可使呼吸困难改善更多、体重减轻和液体丢失更多，但代价是使肾功能暂时恶化[]。
静脉注射呋塞米治疗AHF是最常用的一线利尿剂。应使用最少的剂量来达到充分的临床效果，并根据既往的肾功能和既往的利尿剂剂量进行调整。最初静脉注射的剂量至少应与原来在家里使用的口服剂量相等。因此，新发AHF患者或没有肾衰史和既往没有使用利尿剂的慢性心衰患者，静脉推注20–40mg可能有效，而既往用了利尿剂的患者，通常需要较大的剂量。作为一种替代，可以考虑静脉推注10-20mg托拉塞米。
血管扩张剂
为了缓解AHF患者的症状，静脉内使用血管扩张剂（表12.4）是第二常用的药物，然而，没有强劲的证据来证实其有益的作用。
通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），血管扩张剂有双重获益。血管扩张剂治疗高血压性AHF是特别有效的，而对SBP90mmHg（或症状性低血压）患者应当避免。应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关。对于有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应当慎用。
12.4静脉内使用治疗急性心衰的血管扩张剂
血管扩张剂
剂量
主要副作用
其他
硝酸甘油
以10–20μg/min开始，增加到μg/min
低血压、头痛
低血压、头痛
硝酸异山梨酯
以1mg/h开始，增加到10mg/h
低血压、头痛
低血压、头痛
硝普钠
以0.3μg/kg/min开始，增加到5μg/kg/min
低血压、硫氰酸盐中*
光敏感
脑钠素
2μg/kg推注+0.01μg/kg/min滴注
低血压
正性肌力药（表12.5）应限用于心输出量严重降低导致重要器官受损的患者，这种情况常见于低血压性AHF。对于潜在原因是低血容量或其他潜在可纠正因素的低血压AHF病例，在这些原因去除前，不推荐用正性肌力药物。如果认为是β受体阻滞剂引起的低血压，要逆转β受体阻滞剂的作用，左西孟旦优于多巴酚丁胺[]。然而，左西孟旦是一种血管扩张剂，因此，它不适合治疗低血压（SBP85mmHg）或心源性休克的患者，除非与其他正性肌力药或升压药联用[,,]。正性肌力药尤其是有肾上腺能机制的药物，可引起窦性心动过速，并可诱发心肌缺血和心律失常，因此，需要ECG监测。人们存在长期担心，它们可增高死亡率，这来源于间歇或连续输入正性肌力药物的那些研究[-,]。在任何情况下，正性肌力药都必须慎用，从相当小的剂量开始，密切监测，逐步加量。
表12.5用于治疗急性心衰的正性肌力药和/或升压药
血管扩张剂
推注
输注速度
多巴酚丁胺a
无
2–20μg/kg/min(β受体+)
多巴胺
无
3–5μg/kg/min;inotropic(β受体+)
5μg/kg/min：(β受体+),
升压(α受体+)
米力农b
25-75μg/kg经10-20min
0.–0.75μg/kg/min
依诺昔酮a
0.5-1.0mg/kg经5-10min
5–20μg/kg/min
左西孟旦a
12μg/kg经10min(可选)c
0.1μg/kg/min，可减至0.05或增至0.2μg/kg/min
去甲肾上腺素
无
0.2–1.0μg/kg/min
肾上腺素
推注：复苏时可静脉推1mg，每3-5min重复1次
0.05–0.5μg/kg/min
a也是一种血管扩张剂。
b对急性恶化性缺血心衰不推荐。
c对低血压患不推荐推注
附表：8ESC正性肌力药指南推荐比较
药物名称
推荐等级
多巴酚丁胺
推荐力度Ⅱa，证据强度B
多巴胺
推荐力度Ⅱb，证据强度C
米力农
推荐力度Ⅱb，证据强度B
依诺昔酮
推荐力度Ⅱb，证据强度C
左西孟旦
推荐力度Ⅱa，证据强度B
强心苷
推荐力度Ⅱb，证据强度C
升压药
对于显著低血压的患者，可给予对外周动脉有显著收缩作用的药物，如较大剂量（5mg/kg/min）的去甲肾上腺素或多巴胺。给予这些药物以提升血压并使血液重新分布到重要器官。然而，这将以左室后负荷增高为代价。
多巴胺治疗各种休克患者曾与去甲肾上腺素作比较。亚组分析提示，去甲肾上腺素组副作用较少且死亡率较低[]。去甲肾上腺素（肾上腺素）应限用于尽管充盈压足够且用了其他血管活性药物及复苏方案，仍有持续性低血压的患者[]。
预防血栓栓塞
推荐用肝素或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非有禁忌或不必要（因为正在用口服抗凝剂治疗）。
地高辛
地高辛最适用于伴快速心室率（bpm）的房颤患者，如果先前没有用过，可静脉推注0.25-0.5mg（中到重度肾功能不全的患者，0.-0.mg可能足够）。然而，对于有共病或影响地高辛代谢的其他因素（包括其他药物）和/或老年人，理论上，维持量可能难以估计，在这种情况下，应根据外周血地高辛浓度测定，经验性地确定维持量。
血管加压素拮抗剂
血管加压素拮抗剂如托伐普坦可阻滞精氨酸加压素（AVP）在肾小管V2受体的作用，促进水的排出。托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者（口渴和脱水为不良反应）[]。
阿片类药物
阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑。不推荐常规使用阿片类药物治疗AHF，对于严重呼吸困难，主要是肺水肿的患者，只能谨慎考虑用阿片类药物。剂量依赖的副作用包括恶心、低血压、心动过缓和呼吸抑制（可能需要增加无创通气）。用了吗啡的患者中潜在死亡风险增高存在争议[,]。
抗焦虑药和镇静剂
激动或精神错乱患者可能需要抗焦虑药和镇静剂。慎用苯二氮卓类（安定或劳拉西泮）可能是最安全的方法。
肾脏替代治疗
超滤是采用跨膜压力梯度去除通过半透膜的血浆水分。没有证据支持超滤作为AHF患者的一线治疗优于袢利尿剂[,]。目前，不推荐常规使用超滤，而应局限于对利尿剂无效的患者。
对于难治性容量负荷过重：对补液措施无效的尿少、严重高钾血症（K+≥6.5mmol/L）、严重酸中*（pH7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥mg/dL）和血肌酐≥mmol/L（≥3.4mg/dL）的患者，表明可能需要启动肾替代治疗。
12.3.4心源性休克患者的管理
心源性休克的定义是：尽管充盈状态足够仍有低血压（SBP90mmHg），伴有低灌注的征象（表12.2）。心源性休克的发病机制从低输出量严重终末期慢性心衰到首次心源性休克急性发作。后者通常由STEMI引起，但也可由除了ACS外的各种原因引起。心源性休克患者应立即进行综合评估。对于所有疑似心源性休克的患者，都需要立即行ECG和超声心动图检查。对于ACS并发心源性休克的患者，推荐行直接冠脉造影（在入院2小时
内），争取做冠脉血运重建[,]。还应考虑经动脉导线行侵入性监测。
关于评估和治疗心源性休克的最佳血流动力学监测，包括肺动脉导管，尚未达成共识。
药物治疗通过增加心输出量和提升血压，有助于改善器官灌注。药物管理包括正性肌力药，必要时加用升压药。治疗要以器官灌注和血流动力学的连续监测为指导。可以考虑用肺动脉导管。当平均动脉压需要药物支持时，推荐用升压药——去甲肾上腺素。多巴酚丁胺是最常用的肾上腺能正性肌力药。左西孟旦也可与升压药联用[,]。在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的基础上，输注左西孟旦治疗继发于AMI的心源性休克，可改善心血管血流动力学而不引起低血压[,]。PDE3抑制剂可能是另一种选择，尤其是在非缺血性患者[,]。
然而，除了联用几种正性肌力药物外，当效果不明显时，必须考虑装置治疗。最近，IABP-SHOCKII试验显示，使用IABP不能改善AMI并心源性休克患者的预后[,]。故不推荐常规使用IABP。
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