HAOYISHENG导语
胸痛是急诊就诊最常见的原因，患者的临床表现差异大，导致胸痛的病种繁多，严重者危及生命。
胸痛的原因
1.心血管系统疾病
?冠心病（STEMI、NSTEMI）
?心绞痛
?急性非特异性心包炎
?主动脉夹层
2.肺脏疾病
?自发性气胸
?肺栓塞
?肺炎
?肺癌
3.胸膜胸壁疾病
?胸膜炎
?肋软骨炎
?胸壁神经病变
4.消化系统疾病
?胃食管反流性疾病
?消化道溃疡
?食道肌肉痉挛
5.肌肉骨骼原因
?扭伤和损伤
6.精神原因
?抑郁
?焦虑
?惊恐发作
急诊问诊程序
问诊时，除了患者的年龄以外，还应包括以下几点：①疼痛的部位和放射；②疼痛的性质；③疼痛诱发及加重的因素；④疼痛的时限；⑤疼痛的频度；⑥疼痛缓解的因素；⑦疼痛的伴随症状。
1.发病年龄
?青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎
?青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等
?中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等
2.疼痛部位
?心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等
?胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵膈疾病等
?一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿、带状疱疹等
?后背痛：多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等
?放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤等
3.疼痛性质
?阵发性、发作性疼痛
?持续性痛
?刀割样、针刺样剧痛
?胀痛、闷痛、酸痛
?压榨样疼痛
4.发病缓急
?骤然起病：多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等
?突然起病：多见于急性心肌梗死、肺栓塞、食管破裂
?慢性起病：多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌
5.疼痛时限
?瞬间或15秒之内：多见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛
?2~10min：多见于心绞痛
?10~30min：多见于不稳定心绞痛
?30min~数小时：见于急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等
6.发病诱因及缓解因素
?劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死
?与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病
?吞咽诱发：多见于食管及纵膈疾病
?运动后减轻：多见于心脏神经症
?休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛
?转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致
7.伴随症状
?胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或肺栓塞
?胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌
?胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎
?胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿
?胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病
?胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：见于功能性胸痛
急诊检查要点
1.体格检查
?生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温
?皮肤：湿冷？
?颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？
?胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？
?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音
?心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
?腹部：压痛（剑突下、胆囊区）？
?下肢：单侧肿胀？
2.辅助检查
?血常规
?D-二聚体
?心肌坏死标志物
?便潜血
?血气分析
?心电图、X线
?心脏超声、腹部B超
?主动脉螺旋CT、核磁共振成像（MRI）
?冠状动脉CT造影（CCTA）、冠状动脉造影（CAG）
胸痛的分类和鉴别
按起病病程分类，胸痛可分为急性胸痛（突发）和慢性胸痛（反复发作）。急性胸痛按严重程度又可分为致命性胸痛和非致命性胸痛，致命性胸痛包括：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。
按病因分类，胸痛可分为心血管源性胸痛和非心血管源性胸痛。
1.急性心肌梗死
?症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解
?病史：多有反复胸闷、胸痛病史
?体征：皮肤湿冷、心音低顿，可有奔马律和心脏杂音
?辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性演变
?处理：再灌注治疗（溶栓、PCI、CABG）、基础治疗
2.主动脉夹层
?高血压：70%远端主动脉和36%近端主动脉
?胸背部或转移性疼痛，与夹层延伸的途径一致（17%）
?脉搏异常：50%近端主动脉和15%远端主动脉
?心脏杂音：32%主动脉反流
?低血压、脉搏消失：夹层累及头臂动脉，假性低血压
?心肌缺血或心肌梗死10%
3.肺栓塞
?症状：突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥
?病史：肢体制动病史、高凝倾向
?体征：血压低、颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音
?辅助检查：血气分析PaO?降低，D-二聚体、pCTA、选择性肺动脉造影可以确诊
?处理：抗凝、扩容、溶栓（rtPA）、介入治疗
图1肺动脉造影及栓塞血栓来源
4.气胸（张力性气胸）
?症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，岁深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧
?病史：常有用力或屏气的病史
?辅助检查：PaO?降低，胸部X线可确诊
?处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流
图2张力性气胸
图3胸痛鉴别诊断流程
图4急性冠脉综合征胸痛
图5非急性冠脉综合征胸痛
图6低危胸痛
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胸痛，我们一定要高度警惕！
胸痛是一种常见的症状，随着社会人口老龄化，胸痛患者逐渐增多，占急症患者的比例逐渐增多，胸痛的病因复杂多变，临床表现各异，病情千变万化，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等均为高危胸痛患者，若不认真加以甄别，一旦误诊或漏诊，便可导致死亡。
胸痛表现多种多样，可为压榨性、烧灼性、沉重性，也可为隐痛性、刺痛、绞痛、胀痛；胸痛部位可胸骨后、心前区、左侧肩胛、胸部左侧、后背等；胸痛持续时间可为一瞬间，也可为数分钟；胸痛可伴大汗淋漓、血压降低、休克也可为呼吸困难等症状。胸痛千变万化，可有多种疾病引起，那么临床上，面对大量胸痛患者的我们，哪些胸痛需高度警惕，需要我们及时发现，及时抢救呢？
一、急性冠脉综合征
是一大类包含不同临床特征、危险性及预后的症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉不稳定粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。
特点：心肌酶可升高、心电图可见ST段改变。
胸痛特征：（1）部位和放射部位：胸部正中胸骨后最多，可波及心前区，有手掌大小范围，半数以上可伴有放射痛，放射至左肩、左臂内侧（达无名指和小指）最常见。也可放射至颈部、咽喉部、下颌部、牙齿、上腹部、左肩胛等不典型部位。（2）疼痛性质：可为“绞榨感”、“紧缩感”、“压迫感“、“窒息感“、“闷胀感”，最为典型为患者通过在胸前紧紧握拳来描述其不适感。疼痛也可表现为刀割样、针刺样或酸胀样疼痛，少数可为上腹痛、胃部不适、吞咽困难等。（3）疼痛持续时间：十秒钟至30分钟，典型心绞痛常为3-5分钟。（4）诱发因素：最常见诱发因素为体力劳动及情绪激动等。
二、急性肺栓塞
是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。
特点：有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。突发呼吸困难、剧烈胸痛、咳血、晕厥、休克，肺动脉瓣区可听到收缩性杂音。
胸痛特征：（1）大多数患者为胸膜性胸痛，典型的胸膜性疼痛与呼吸和活动有关，深呼吸和转动身体明显。胸痛可发生于胸部侧面，如累及膈肌，可向颈肩放射。胸痛多为钝痛，有时为针扎样锐痛。
（2）心绞痛样胸痛：少数患者为心绞痛样胸痛，性质、部位、时限同冠脉综合征。
三、张力性气胸
任何原因使胸膜破损致空气进入胸膜腔，成为气胸。可分为自发性、外伤性和医源性三类。
特点：突然发作一侧胸痛，可伴有发热、呕吐；患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，听诊患侧呼吸音低。
胸痛特征：（1）部位和放射部位：发生在气胸的一侧胸，可向肩背部、腋侧或前臂放射。（2）疼痛性质：可为刺痛、锐痛、钝痛或刀割样疼痛，老年人疼痛不明显，常误诊。（3）疼痛持续时间：短暂，继之呼吸困难和刺激性咳嗽。（4）诱发因素：常为提重物或剧烈运动、咳嗽、打喷嚏、屏气或高喊大笑等。
四、主动脉夹层
是指主动脉腔内的血液，从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，使得主动脉分成真假两个腔的一种病理改变。
特点：有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样，有休克表现，但血压不低，面色苍白、大汗。突然出现的主动脉瓣关闭不全的杂音。
胸痛特征：（1）部位和放射部位：最常见为胸前区疼痛，也可为颈部疼痛，疼痛向肩胛间区放射。（2）疼痛性质：可呈刀割样或撕裂样，疼痛剧烈难以忍受，一般镇痛剂不能使疼痛完全缓解。（3）疼痛时限：突然发生的剧烈胸痛，持续不缓解，可持续数小时至数天。（4）
诱发因素：尤其老年人，合并高血压、动脉粥样硬化时，在情绪突然激动、突然用力活动、剧烈咳嗽时可诱发胸痛。
显而易见，胸痛变化万千，病因多种多样，面对胸痛患者根据其胸痛特征快速做出初步诊断非常重要，胸痛的剧烈程度与病情轻重又常不一致，以上四大疾病引起胸痛需警惕，我们需及时发现鉴别，病情凶险可致死亡。
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突发胸痛，怎么做才靠谱？
有人的地方就有江湖，
江湖里有个孽障叫做谣言！
谣言年年有，近期特别多！
而且，这条谣言伪装的很深，有些医务人员都转发过，
只能说，这是条一本正经的专业谣言！
想必，
下面这个忠告，
你的朋友圈也出现过吧！
或许是出于好心
写的还很专业的样子
请注意
医疗类谣言
杀人不见血
并不是所有牛奶都叫特仑苏
也不是所有胸痛都是心绞痛、心梗
胸痛的原因很多
比如
：
主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸
等
突发胸痛时
没有相关检查做依据
医务人员都很难辨别
何况老百姓呢
是啥病都不知道
用的那些药对路子吗
？
是药三分*
有适应症和禁忌症
看看谣文中这几种都是什么药
关键词解读
阿司匹林
经典好药，诸多功效被誉为“神药”级别。阿司匹林对血小板的聚集起抑制作用，可广泛用于稳定型和不稳定型心绞痛的预防和治疗。
但是，过敏者；胃、十二指肠溃疡者；有出血倾向者（脑出血、主动脉夹层等）不适合服用。
硝酸甘油
临床应用已经年之久，亦是经典好药。用于冠心病及心绞痛的治疗与预防，同时也可用于降低血压或治疗充血性心衰。
当出现心绞痛的时候，血压低，心率过快或者过慢者，禁忌口服硝酸甘油而且硝酸甘油应该是舌下含服，青光眼患者和饮酒后患者也是不能应用硝酸甘油的。
速效救心丸
目前多数患有冠心病的中老年人都会随身携带，其成分：川穹、冰片；用于行气活血，祛瘀止痛。和硝酸甘油有很多共同点，老沈说事曾经专门发过文章，详细介绍两者区别。
复方丹参滴丸
其实这个药和速效救心丸作用大致相同。复方丹参滴丸成分：丹参、三七、冰片；用于活血化瘀，理气止痛。
这两种药的区别在于冰片含量的多少，对胃肠道刺激的大小不同。
50岁以上的中老年朋友
现在心绞痛、心肌梗死患者的年龄已经趋向年轻化，心肌梗死最小的患者可能十几岁，甚至几岁，三四十岁心源性猝死案件频频发生，当然最高发的还是中老年群体。
只辟谣不指路不人道也
怎样做才靠谱？
保持冷静。静下心来想一想急救电话和家人电话。
拨打急救电话，告知准确位置、症状、联系方式等。然后在沙发或床上躺着或坐着（自己感觉舒服的姿势，心衰患者坐着更舒服）将电话放在身边，然后等待救援……
如果可能的话，打开门，等待急救人员到来。如果自己不能开门，打电话给家人或邻居，让他们火速赶来。
一般，先通知急救人员，再去通知亲属，而且在急救人员到来之前，一定要保证通讯的通畅，千万不要因为急救人员找不到你或者占用电话通知家属耽误了时间而错过了最佳的救治时机。
病情不明，不-要-轻-易-用-药。
这里还要着重提醒一下，发生胸痛等急症后，一定不要等，宁可虚惊一场，也不要遗恨万年。
身体异常要第一时间联系专业医生或急救人员。
就急性胸痛而言
抛开病因谈用药
都是耍流氓
甚至适得其反
可能引发更大的危机
……
这就是真相
不会像谣言说的那样
不转发就不是中国人
转发10个人就能救1个人
！
另外，给大家特别送上
中国首部健康科普微电影《生死竞速》
大家都在看
5分钟看懂胸痛急救
胸痛，常见的13种可能！
急性胸痛的鉴别诊断，分6步走就对了！
剧烈胸痛怎么办？看看这组漫画就知道了
「急诊胸痛」诊断流程图：看完的都收藏了
能被硝酸甘油缓解的胸痛，一定是心绞痛吗？
★★★★★
看完记得分享哦
服务医生，期待支持！
《HAOYISHENG》为旗下超万读者诚邀广大界友分享您的佳作，让更多医生受益，欢迎广大医师投稿：
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