心血管疾病六心律失常 [复制链接]

Part1心率失常简介

心律失常（arrhythmia）是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病，亦可与其他心血管病伴发。其预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势、是否导致严重血流动力障碍有关，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而致其衰竭。

Part2心律失常的病因

心律失常的病因可分为遗传性和后天获得性。

遗传性心律失常多为基因突变导致的离子通道病，使得离子流发生异常。目前已经明确的遗传性心律失常有长Q-T综合征、短Q-T综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、早期复极综合征等，另有一部分心房颤动、预激综合征患者也发现了基因突变位点。另外，进行性心脏传导疾病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病和左室致密化不全等心肌病也被认为与遗传有关。年HRS/EHRA/APHRS将以前未纳入的特发性室颤（IVF）、心律失常猝死综合征和婴儿不明原因猝死亦揽括入内。新指南强调了对各类遗传性心律失常综合征的风险评估，对于临床上确定或者怀疑遗传性心律失常疾病为病因的SCD患者或幸存者及其直系亲属，应加强离子通道病和心肌病基因检测，并在专业临床中心接受评估。对于遗传性心律失常患者的治疗方案各不相同，从药物治疗和生活方式改善到器械植入（埋藏式心律转复除颤器，ICD）乃至左心交感神经切除术（LCSD）。

后天获得性心律失常中，病因又可分为心脏本身、全身性和其他器官障碍的因素。心脏本身的因素主要为各种器质性心脏病，包括冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心脏病等。全身性因素包括药物*性作用、各种原因的酸碱失衡及电解质紊乱、神经与体液调节功能失调等。交感与副交感系统两者张力平衡时心电稳定，而当平衡失调时容易发生心律失常。心脏以外的其他器官在发生功能性或结构性改变时亦可诱发心律失常，如甲状腺功能亢进等。此外胸部手术（尤其是心脏手术）、麻醉过程、心导管检查及各种心脏介入性治疗等均可诱发心律失常。在健康人群中的心律失常也不少见，部分心律失常病因不明。

Part3心律失常的防治

心律失常是否需要治疗取决于患者有无相关症状及基础心脏疾病。其治疗包括病因治疗、发作时心律失常的控制与预防复发、去除病灶和改良基质等。

一般而言，无器质性心脏病基础，有无明显像关症状的“良性”心律失常，诸如期前收缩等，不需要特殊治疗。

病因治疗包括纠正心脏的病理改变，调整异常病理生理功能，包括心肌缺血、心功能不全、心脏瓣膜病变、自主神经张力失衡等，同时需去除导致心律失常发作的其他诱因，如电解质失衡、药物副作用等。

从治疗方式上，心律失常的治疗可分为药物和非药物治疗方法。

下面重点介绍一下心律失常的非药物治疗：

非药物治疗包括反射性兴奋迷走神经（压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和屏气等）、电学治疗（电复律、心脏起搏器植入、ICD和消融术）以及外科手术等。

反射性兴奋迷走神经方法可用于终止多数阵发性室上性心动过速，可在药物治疗前或同时采用。

电复律及电除颤疗效迅速、安全可靠，对于血流动力学不稳定的各种快速室上性和室性心律失常，电复律应为首选治疗方式，但防止复发还需应用药物治疗。

心脏起搏器是治疗缓慢型心律失常的唯一可靠的方法，用于治疗症状性心动过缓。近年来随着起搏器技术的不断发展，其适应证亦在不断拓宽，包括双心室同步起搏治疗心力衰竭（CRT）、应用特殊起搏模式治疗血管迷走性晕厥、心房不同部位起搏结合特殊起搏模式减少房颤的发生、双腔起搏纠正梗阻性肥厚型心肌病的血流动力学障碍等，尤其是CRT，它是近年来对宽QRS波心力衰竭治疗的重要疗法，国内已逐渐广泛开展。MRI兼容性起搏器的诞生打破了植入起搏器或ICD患者接受MRI检查的禁忌，但其对MRI检查部位、静磁场强度、射频磁场能量等仍有一定限制。另外，具有远程监测及无导线起搏器也已开始应用于临床。

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