重度抑郁症（MDD）是临床中比较常见的一种严重疾病，常伴有高复发率、难恢复及其他一些功能障碍。MDD的症状、发生过程、合并症以及治疗都具有多样性，因此准确诊断和有效治疗成为许多临床医生的挑战。
治疗结果
尽管在过去的40年里，MDD的治疗方案得到了发展进步，但现实背景下的治疗效果仍然高度理想化。例如，对于一线药物疗法，缓解率约为30%，连续治疗会达到67%的总缓解率。从20世纪50年代到80年代的抗抑郁治疗来看，临床医生主要致力于减少患者的抑郁症状。到90年代，基线症状至少达到50%的改善才能定义为临床响应。90年代末到20世纪初，有证据表明，由于MDD的高发病率和死亡率，医生更应该致力于缓解症状而不仅仅是临床响应。
症状缓解方面，医生的定义和患者认为的缓解之间可能存在差距。Zimmerman等人的研究发现，患者把重点放在了积极心理健康的感觉上。顺序排列依次为：乐观和自信、自我感觉正常、功能恢复正常、感觉情绪可控、参与并享受与朋友及家人的关系、没有抑郁症状。
抗抑郁药响应的预测
MDD确诊后，医生首先用的一般是抗抑郁药物。然而，大多数的患者在最初的治疗中并不能达到缓解效果。理想状态下，医生应该具有临床信息或者生物学信息或者两者兼具，以此来确定哪种治疗适合/不适合患者，这是对未来治疗的期望。
有数据表明，对于一个给定的治疗，有些因素会增加或者降低响应率。这些可能的预测因素包括临床因素（临床指标、药物应答率）、基因因素（细胞色素P酶）、生物标记（C-反应蛋白）、体重指标（BMI）以及焦虑症状。
1）一种抗抑郁药是否是正确的治疗方法，最强有力的预测为2周治疗后病人的响应如何。Szegedi等人发现，服用抗抑郁药最初的几周没有改善即可以被视为消极治疗结果的预测。
2）一些患者对抗抑郁药的代谢比较缓慢，这意味着他们的药物生物转化率较低，该代谢率是由基因决定的，比如CYP代谢酶（CYP2D6和CYP2C19）。
3）低C-反应蛋白（CRP）水平的患者对艾司西酞普兰具有优先的响应，高CRP水平的患者对去甲替林的响应更大。
4）最近的证据表明，基线BMI可以有效预测抗抑郁药的疗效。一项研究发现，BMI的增加可能会降低氟西汀的缓解率。另一项研究表明，基线肥胖降低了对去甲替林的响应，但不会降低对艾司西酞普兰的响应。
5）在MDD研究中，基线焦虑症状和焦虑症会对抗抑郁治疗的结果产生消极影响。具有抑郁症和显著焦虑症状的患者可能对SSRI、SNRIs类药物具有较差的响应，应该对他们进行有针对性的靶向治疗。
治疗选择
几类不同的抗抑郁药物是目前治疗MDD的一线选择，然而在症状缓解方面，没有任何一种特定的抗抑郁药物要显著优于其他药物。
一个抑郁症患者，对他来说，抗抑郁药和抗精神病药的联合使用要比抗抑郁药单独使用效果更好，或者也可以合并电休克疗法。抑郁症的非典型特征对单胺氧化酶抑制剂的响应要优于三环或其他抗抑郁药，然而在一项亚组患者（这些患者具有非典型的、焦虑的和/或忧郁抑郁症）缓解试验中，没有发现对SSRI或SNRI治疗响应之间的差异。
当患者在最初的治疗后没有达到预期的效果，该怎么办？如果医生使用了抗抑郁药物最佳使用剂量（并且患者具有较好的依从性），两个策略可供使用：换药或者合并其他治疗方法。通过换药治疗，优势为单一治疗方案，减少了药物相互作用以及不良反应的风险，同时还避免了额外的成本。缺点包括停药综合征和因换药所导致的需要更长时间才能达到改善效果的风险。
换药是否需要采用不同作用机制的药物？直观的看，这似乎很合理，但是一些研究表明，较之于不同作用机制的药物，切换为同一类药物的结果并没有太大的差异。然而，Papakostas等人的Meta分析表明，对患者使用SNRI治疗较之于使用SSRIs类药物的优势很微弱（响应率分别为63.6%和59.3%，P=0.）。该分析包含了93个不同的试验，分析患者人数达到了个人，关于在亚群组中可能会出现不同响应的假设是合理的。
当患者对初始药物具有部分响应时，继续使用该药并增加另一种药物合并治疗的效果可能会更好，并且也是患者的优先选择。医生可能要考虑将目前使用的药物与另一种作用机制不同的药物合并，或者是使用超说明书的药物来增强治疗效果。优势为让医生更好的锁定残留症状，比如焦虑、激动、睡眠障碍，以及已观察到的任何混合特征。缺点包括潜在的不利影响和药物之间的相互作用。具体而言，如果患者对SSRI或SNRI没有足够的响应，阿立哌唑、喹硫平、奥氮平、利培酮可以用于增效治疗。用于增效治疗的抗精神病药物其平均剂量很小，但医生也应该与患者沟通潜在的不利影响，比如体重增加、锥体外系症状和镇静。
其他的增强策略包括锂盐、甲状腺激素和精神兴奋剂。人体的甲状腺激素可以更好的与三环类药物结合，而与SSRIs和SNRIs的结合要差一些。锂盐也能够减少自杀倾向，但安全起见需要检测血液浓度。精神兴奋剂对MDD整体抑郁症状的减少证据不一，可能会有益于减轻症状，比如疲劳、冷漠、无动机、嗜睡。最近的数据也表明，精神兴奋剂可以改善执行功能。
未来方向
目前针对MDD的药物疗法并不充分，仍在探索创新性方法。这些新的疗法包括针对谷氨酸系统的治疗，比如氯胺酮、rapastinel和米诺环素。氯胺酮已经证明对MDD具有抗抑郁疗效，并且数据也表明其可以减少自杀风险。类似米诺环素的治疗方法也可以针对炎症系统，比如非类固醇抗炎药（NSAIDs）和环氧合酶-2（COX-2）抑制剂。其他新的治疗方法也可能会对氧化应激通路有影响。
虽然药物治疗是一个可行并且有效的方法，但这不是唯一可用的方法。辅助的心理治疗（比如认知行为疗法［CBT］、人际关系治疗［IPT］、行为激活疗法，）可以有效的帮助抑郁症患者，可以单独进行心理治疗也可以联合抗抑郁药。可以在换药或者使用其他药物增效之前进行心理治疗。对MDD患者使用抗抑郁药物治疗辅助CBT和IPT疗法已经显示出了较好的疗效。此外，有氧运动和抗阻训练也具有一定的抗抑郁作用。
最后，神经调节方法，比如电休克治疗、重复经颅磁刺激（rTMS治疗）、深部脑刺激对一些患者也有帮助。
图片来源：网络
参考文献
McIntyreRS.Implementingtreatmentstrategiesfordifferenttypesofdepression[J].TheJournalofclinicalpsychiatry,,77:9-15.
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