导语：腹膜后神经源性肿瘤在临床上较为少见，病理类型多样，也导致术前诊断难度较大，其中最常见的病理类型为副神经节瘤与神经鞘瘤。腹膜后神经源性肿瘤往往无特殊临床表现，多在就诊时肿瘤体积巨大，同时因腹膜后腔特殊的解剖位置和其内容多个脏器和组织，使得手术难度很大。
01腹膜后副神经节瘤与神经鞘瘤在临床诊断中比较困难，发病机制不明
1、发病机制及病因
目前副神经节瘤的具体发病机制不明，但是可以明确的是副神经节瘤具有一定的遗传易感性，在过去的十年间又有10个新的易感基因被发现，曾经的PGL也被称作“10基因肿瘤”，但是随着研究的不断深入，现如今已有超过20个易感基因被发现，其基因激活途径可分为假性低氧，激酶和Wnt信号传导三种。
不仅如此，以前认为PPGL的10%是遗传的，主要是以综合征的形式遗传的教条也随之烟消云散。现在普遍认为至少40%的PGL患者存在生殖系的基因突变，其中一半以上的突变发生在SDHx基因中，PGL易感基因突变人群的患病率为50%，且表现出明显的多病灶性、低龄性。
神经鞘瘤的发病机制也暂无定论，现有最为人们所接受的说法是神经鞘瘤是一种与NF2相关的肿瘤，其特征是雪旺细胞系标志物的保留和MAP激酶信号的失调，大多数传统的神经鞘瘤，无论是散发性的还是综合征性的，都有NF2的失活，但其他能导致共同结果的的基因改变还没有被发现。
在86%和40%的家族性和散发性神经鞘瘤病中发现SMARCB1和LZTR1突变。SMARCB1、LZTR1和NF2都位于染色体22q上，在肿瘤发病机制中的关键中间步骤是SMARCB1、LZTR1和NF2野生型拷贝的共缺失。这也与恶性神经鞘瘤可能是由于遗传性常染色体显性遗传性神经皮肤疾病而发生的观点相同。
2、诊断
腹膜后副神经节瘤与神经鞘瘤在临床诊断中比较困难，因腹膜后间隙空间较为疏松故除非有典型的临床症状，如副神经节瘤出现特征性的嗜铬细胞瘤症状，神经鞘瘤出现典型的神经压迫症状，否则很难因肿瘤自身压迫症状做到早期发现，早期治疗。
并且腹膜后肿瘤往往对一般检查敏感度不高，各种神经源性肿瘤的检查结果差异不大，一般的影像学检查均不能起到定性作用，故需要多种诊断方式用以达到更好的诊断效果。
3、病理学检查
是诊断腹膜后副神经节瘤与神经鞘瘤的金标准，副神经节瘤典型组织病理学特征是主细胞颗粒丰富，胞核较大，主细胞内含微嗜酸性细颗粒状胞浆。主细胞位于中央，梭形、支持细胞或支持细胞位于主细胞巢的外围。
细胞可有异型性，可见核分裂现型，但不见坏死，根据组织学结构副神经节瘤可以分为经典型，腺瘤样型及血管瘤型。神经鞘瘤典型的组织病理学特点是光镜检查可见肿瘤细胞呈梭形，呈巢形或束状排列，可见核分裂及异型。
在免疫组化方面S蛋白的强烈弥散表达是神经鞘瘤的独特免疫组织化学特征，同时波形蛋白的强阳性表达虽然可见于所有间充质细胞，但其在雪旺氏细胞中表达更一致。而其有别于神经纤维瘤的主要特征是CD34为阴性。
4、基因检测
高达40%的副神经节瘤是由目前已知的14个主要易感基因之一的种系突变引起的，这14个易感基因包括：F1，RET，vonHippel-Lindau基因，SDHD，SDHC，SDHB，EGLN1/PHD2，KIF1，SDHA，IDH1，FH，HIF2，SDHAF2，和SDHAF3。其中以琥珀酸脱氢酶最具代表性，SDHB基因突变特别容易发生转移性PPGL，并与死亡率增加相关。
近年来随着人们对遗传性副神经节瘤的分子诊断兴趣日益浓厚，TMEM、MAX和SDHAF2等易感基因也被列入易感基因，建议对典型基因突变阴性的临床高危患者进行以上基因检测。神经鞘瘤的基因研究暂无明确证据表明基因检测的必要性。
02了解副神经节瘤的分类，临床上患者无不适症状故早期诊断较为困难
1、按照功能活性进行分类
（1）功能型腹膜后副神经节瘤：与肾上腺嗜铬细胞瘤的临床表现较为类似，都是由于儿茶酚胺类物质过度分泌所导致，常见临床症状为：持续性或阵发性高血压、低血压、心衰、头痛、多汗以及代谢紊乱。通常由于症状明显，发现较为及时，往往发现时肿瘤较小，但需及时治疗，否则可因长期高血压而发生急性心脑血管意外。
（2）非功能型腹膜后副神经节瘤：无特殊临床表现，因患者无不适症状故早期诊断较为困难，待肿瘤增大产生腹部、腰背部疼痛，便秘等压迫症状时往往肿瘤已较大。
（3）亚临床型：在肿瘤不受刺激时无明显临床症状，但在手术牵拉或挤压时会发生相应临床变化。大多数副神经节瘤为非功能型的。
2、按照肿瘤的生物特性分类
传统观点的腹膜后副神经节瘤一般被认为是良性肿瘤，但也具有恶性潜能及交界性状态，病理检查很难鉴别良恶性。恶性肿瘤的定义为非嗜铬组织中存在转移，发生率在10%-17%之间，副神经节瘤为恶性的可能性较嗜铬细胞瘤高，SDHB基因突变的患者有40%甚至更高可能性发生转移。
GAPP评分标准吸收了PASS评分标准中组织病理学的评分原则，还与时俱进的增加了Ki67指数与儿茶酚胺类激素类型的区别来预测肿瘤发生转移的可能性，所以更具有临床使用价值。
但是不论是哪种评分系统，区分副神经节瘤的良恶性仍是十分困难的，因为确认其复发和转移需要长时间的随访。于是在更新后的年世界卫生组织内分泌肿瘤分类中，所有病例均被归类为有转移可能的恶性肿瘤，并将术语“恶性嗜铬细胞瘤”改为“转移性嗜铬细胞瘤”。
结语：副神经节瘤作为一种特殊的神经内分泌肿瘤，在临床表现方面常合并神经内分泌症状，在手术治疗方面较其他病理类型的腹膜后肿瘤更加注重患者各系统功能的稳定；神经鞘瘤因其特殊的组织来源与生理功能，在诊治过程中往往需要多学科协同合作，否则极易出现严重的并发症。
